GOLD 2022更新了慢阻肺疾病负担数据，关于肺脏生长与发育方面增添了几个容易混淆的概念：早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺即早发慢阻肺、慢阻肺前期。

GOLD 2022新增慢阻肺患病率数据来自2017年全球疾病负担研究报告，该研究估计2017年全球慢阻肺的时点患病率为3.92%〔95%CI（3.52%，4.32%）〕，慢阻肺导致的病死率估计为42/10万（占所有原因死亡的4.72%），估计伤残调整寿命年率为1068.02/10万。

在美国，预计未来20年治疗慢阻肺的费用为8000.9亿美元，即每年约400亿美元。不同性别人群慢阻肺患病率存在差异，在北美洲（8.07% vs. 7.30%）和城市环境（13.03% vs. 8.34%）观察到女性慢阻肺患病率最高。

根据世界银行收入排名，男性在中上收入国家的慢阻肺患病率最高（9.00%），而女性在高收入国家的患病率最高。患有慢阻肺的女性还可能出现合并症，如支气管扩张和阻塞性睡眠呼吸障碍。强调接触高剂量的杀虫剂和环境中的颗粒物会增加患慢阻肺的风险。

广州冉丕鑫教授团队进行的一项纳入23项研究的Meta分析表明，既往结核病（史）是慢阻肺的高危因素，总体患病率约为21%。

（1）早期慢阻肺：早期一词的意思是接近一个过程的开始。因为慢阻肺可以在生命早期开始并且需要很长时间才能在临床上表现出来，所以识别早期慢阻肺很困难。

此外，与最终导致慢阻肺的初始机制相关的生物学早期应与临床早期区分开，后者反映了对症状、功能限制和/或注意到的结构异常的初始感知。因此，建议使用早期慢阻肺一词仅适用于讨论生物学早期。

（2）轻度慢阻肺：一些研究使用轻度气流受限作为早期疾病的替代指标。这种假设是错误的，因为并非所有患者是从成年早期的正常肺功能峰值开始的，所以他们中的一些人可能永远不会遭受就气流受限严重程度而言的轻度疾病。此外，轻度疾病可以发生在任何年龄，并且可能会随着时间的推移而进展或不发生。因此，我们建议不应使用轻度来识别早期慢阻肺。

（3）中青年慢阻肺（早发慢阻肺）：中青年慢阻肺一词很简单，因为其与受试者的实际年龄直接相关。鉴于肺功能在20~25岁达到峰值，50岁开始老化，建议对20~50岁的慢阻肺患者考虑中青年慢阻肺。

值得注意的是，这可以包括以下患者：在成年早期从未达到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。中青年慢阻肺可能对健康产生重大影响，并且未进行诊断或治疗，可能存在显著的肺结构和功能异常。很大比例的中青年慢阻肺报告有呼吸系统疾病家族史和/或早年事件（包括5岁之前住院），进一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。

（4）慢阻肺前期：用于识别各年龄段有呼吸系统症状但存在或不存在可检测到的肺结构和/或功能异常，在没有气流受限的情况下，以及随着时间推移可能或没有发展为持续性气流受限（即慢阻肺）的个体。

GOLD 2022强调关注慢阻肺患者的临床症状，测定弥散功能肺一氧化碳弥散量（DLco）以评估及预测慢阻肺的发生和发展。

慢阻肺起病隐匿，我国流行病学研究发现2/3的慢阻肺患者自认为无症状，临床医生需要仔细询问患者的危险因素和临床症状。慢阻肺患者通常会有呼吸困难，尤其是劳力性呼吸困难，这种症状在女性中更为常见。

加拿大阻塞性肺病3年队列研究发现，轻度慢阻肺患者呼吸困难程度高于无慢阻肺〔OR=1.42，95%CI（1.05，1.91）〕和非吸烟无慢阻肺者〔OR=1.64，95%CI（1.07，2.52）〕。在轻度慢阻肺患者中，女性比男性报告的呼吸困难更严重〔OR=3.70，95%CI（2.23，6.14）〕。

在鉴别诊断主诉为呼吸困难的患者时应优先考虑慢阻肺，呼吸困难评分高的患者通常需要承担更高的医疗费用。痰量增加需要警惕患者是否合并支气管扩张。

GOLD 2022引用了北京大学第三医院孙永昌教授团队Meta分析，该研究纳入14项观察性研究，结果发现与无支气管扩张的慢阻肺患者相比，合并支气管扩张的慢阻肺患者AECOPD风险〔OR=1.97，95%CI（1.29，3.00）〕、分离出潜在致病微生物风险〔OR=4.11，95%CI（2.16，7.82）〕、严重气道阻塞风险〔OR=1.31，95%CI（1.09，1.58）〕和病死率〔OR=1.96，95%CI（1.04，3.70）〕增加。

在临床症状、合并症评估中需要关注慢阻肺合并支气管扩张。疲劳是劳累或精疲力竭的主观感觉，是慢阻肺患者最常见和最痛苦的症状之一，需要对慢阻肺患者疲劳评价工具进行定性和定量的研究。

肺量计是诊断慢阻肺的重要检查仪器，特别在基层推荐配备便携肺功能仪器，临床上需要寻找能够预测气流受限发生、发展以及全面评估慢阻肺呼吸生理的指标。肺泡弥散是气体分子通过肺泡膜（肺泡-毛细血管膜）进行交换的过程，采用单次呼吸法测定DLco以反映肺弥散功能，补充便携肺功能仪器之外的呼吸生理指标可以更好地评估慢阻肺。

在慢阻肺患者中，DLco较低（如DLco<60%预计值）与运动能力下降、症状加重、健康状况较差以及死亡风险增加相关，与其他临床变量和气流受限程度无关。

此外，低DLco慢阻肺患者不考虑针对肺癌行肺切除术。而在没有气流受限的吸烟者中，DLco<80%预计值（作为肺气肿的标志）提示随着时间的推移发生慢阻肺的风险增加。与没有患病的吸烟者相比，慢阻肺患者的DLco随时间推移加速下降，而且这种下降幅度女性比男性更大。然而，DLco下降缓慢，在检测到DLco有意义的变化之前，通常需要多年的随访。应对呼吸困难症状与气流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者进行DLco测量。

期待更多以DLco为研究重点的创新药物开发和临床研究。

GOLD 2022在本章内更新了有关接种其他疫苗如带状疱疹疫苗和新型冠状病毒疫苗的建议，稳定期慢阻肺药物疗法对肺功能下降率的影响，高血嗜酸粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联，AECOPD患者入院后康复时机的影响以及远程康复。

慢阻肺的药物治疗用于减轻症状，降低急性加重的频率和严重程度，并改善患者运动耐量和健康状况。结合9项研究数据的系统评价表明，积极治疗组与安慰剂组相比，第一秒用力呼气末容积（FEV₁）下降率降低了5.0 ml/年。含长效支气管扩张剂的治疗组和安慰剂组之间的差异为4.9 ml/年。吸入性糖皮质激素（ICS）治疗组和安慰剂组之间的差异为7.3 ml/年。药物治疗在降低肺功能下降率方面具有潜在益处，但需要进一步研究以了解哪些患者可能受益。

世界卫生组织制定了慢阻肺在中低收入国家的必要干预措施，指出如果症状继续存在，根据药物可及性，可以考虑加用低剂量茶碱。茶碱作为具有中国特色的老药，需要进一步研究茶碱应用的适宜人群和指征。

（1）血嗜酸粒细胞可预测急性加重风险及ICS在预防未来AECOPD方面的指导价值。

（2）较低的血嗜酸粒细胞计数可能会识别出病原菌引起临床恶化的风险增加的相关微生物组特征的个体。

（3）血嗜酸粒细胞可以帮助临床医生评估在常规支气管扩张剂治疗中加入ICS产生有益预防反应的可能性，因此在做出有关ICS使用的决定时，可将其用作结合临床评估的生物标志物。

（4）在ICS使用率低的人群中，在血嗜酸粒细胞计数较高的轻度至中度慢阻肺患者中观察到FEV₁下降幅度更大，强调了血嗜酸粒细胞可作为肺功能下降的生物标志物，而不受使用ICS的影响。

4稳定期慢阻肺的管理

对于稳定期慢阻肺综合管理策略，GOLD 2022和GOLD 2021相同，建议根据患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起始药物和随访期药物治疗方案。GOLD 2022在慢阻肺稳定期非药物管理的表格中增加了新型冠状病毒疫苗的接种。太极拳在降低呼吸困难水平和改善生活质量方面的作用仍不确定。未来开展有关太极拳及其最有益练习方案方面的研究是有必要的。GOLD 2022还更新了慢阻肺营养支持的相关文献。

GOLD 2022引入复旦大学中山医院李善群教授团队发表的荟萃分析，共纳入23项研究，包括1663例参与者；与空白对照组相比，太极拳组在6 min步行距离（6MWD）平均差（MD=40.83 m，95%CI 32.47~49.19），FEV₁占预计值百分比（MD=1.67%，95%CI 0.41%~2.93%）、圣乔治呼吸问卷（MD=-6.57，95%CI -10.17~-2.98）和慢性呼吸系统疾病问卷评分（MD=1.60，95%CI 0.89~2.30）方面明显改善；与呼吸练习组相比，太极拳组的6MWD明显增加（MD=14.15 m，95%CI 3.76~24.53）；与呼吸和步行练习相比，太极拳组在6MWD（MD=7.68 m，95%CI 2.28~13.09）和SGRQ评分（MD=-6.31，95%CI -9.13~-1.48）方面明显改善；太极拳可能具有减轻慢阻肺患者呼吸困难、增强运动能力和改善生活质量的潜力；慢阻肺患者可能会从练习太极拳中获益，但需要进一步研究更有效的方案。

慢阻肺患者随疾病进展出现体质量减轻、营养不良、预后差、肺功能下降、住院次数增加、运动耐力差、生活质量下降和病死率增加。住院患者中30%~60%的患者营养不良，50%的患者体质量低于理想体质量的90%。当能量消耗超过供给就会发生体质量减轻、食欲差、摄入减少并与全身炎症、抑制食欲的激素如瘦素相关。气流受限严重程度与营养不良相关，通气不足增加能量消耗，呼吸功能不全会增加每日能量消耗。摄入减少和能量代谢增加导致负氮平衡，造成骨骼肌肌肉质量和功能下降。

慢阻肺患者营养支持应联合改善肺功能、常规训练及改善组织氧合、饮食建议和口服补充剂来改善体质量、生活质量、呼吸肌力量和6MWD。营养支持疗法改善肺功能的结果不一致。采用联合措施如营养支持、补充蛋白质联合康复可以改善去脂体质、运动耐力。因AECOPD住院伴有营养不良的患者，补充蛋白质可以降低出院后90 d病死率，改善手握力、体质量和营养标志物。

GOLD 2022增加了丝状真菌和曲霉菌与AECOPD的关系。出院标准和随访建议：在1~4周的随访中记录进行身体活动的能力并考虑患者是否适合参加肺康复。降低AECOPD发生频率的干预措施：增加了防护措施（如戴口罩、减少社交接触、经常洗手）。

在慢阻肺稳定期中通常会分离出细菌，真菌是否也普遍存在并与疾病的临床和病理特征相关尚不确定。

研究发现，49%的慢阻肺患者在基线时培养出了丝状真菌，其中75%是烟曲霉。基线时丝状真菌培养阳性慢阻肺患者痰细胞计数和ICS剂量显著增加。13%的慢阻肺患者对烟曲霉过敏，并且与较差的肺功能相关。

重度AECOPD患者入院时曲霉菌属分离率为16.6%，一年随访时为14.1%。多变量逻辑回归显示前一年的AECOPD，同时分离病原菌和伴随铜绿假单胞菌的分离是曲霉菌属阳性的主要危险因素。虽然曲霉菌属常在AECOPD患者的痰液样本中分离出，但其致病机制和临床意义尚不清楚。

文献报道支持重度慢阻肺患者发生侵袭性肺曲霉的风险更高。然而，对重症慢阻肺患者气道曲霉菌阳性培养物的解释仍然具有挑战性。事实上，由于患者可能只是被定植，因此需要组织样本来确定侵袭性肺曲霉病的诊断，但其很少在死亡前获得。

GOLD 2022引用了南京医科大学金陵医院苏欣教授团队的研究，建立早期识别IPA的简单风险预测模型，包括肺功能GOLD Ⅲ~Ⅳ级、过去1个月使用广谱抗生素超过10 d、过去3个月口服或静脉注射糖皮质激素（泼尼松）超过265 mg和血清白蛋白< 30 g/L。在慢阻肺患者入院时，需要使用基于培养和非培养的技术改进IPA的快速诊断。

GOLD 2022增加了有关冬季使用防护措施（如戴口罩、减少社交接触、经常洗手）益处的信息和参考资料，以预防病情恶化。

根据观察性研究的结果，在COVID-19疫情期间，因AECOPD住院的人数大幅减少。这种现象可能是防护措施（如戴口罩、避免社交接触、定期洗手等）起效的结果。

另一种解释是，由于担心感染SARS-CoV-2，患者在病情恶化期间可能没有寻求医疗帮助。如果是这种情况，则预期慢阻肺相关病死率会相应增加。然而，研究并未报告COVID-19大流行期间与慢阻肺相关的病死率增加。

在香港，与2015—2019年的月平均入院人数相比，2020年前3个月AECOPD的入院人数减少44.0%。与往年同期相比，AECOPD入院人数随着戴口罩每增加1个百分比而下降1.0%，随温度升高1 ℃而下降3.0%。2020年同期，其他疾病（心力衰竭、肠梗阻、缺铁性贫血）的入院人数没有减少。因此，可以在冬季月份（在既定的药物和非药物干预措施基础之上）考虑对有急性加重风险的慢阻肺患者采取防护措施。

6合并症

GOLD 2022在本章内更新了LDCT用于肺癌筛查的内容。

肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。美国预防服务工作组在2021年更新了其对肺癌筛查的建议，委托美国国家癌症研究所癌症干预和监测建模网络进行协作建模研究，以提供开始和结束肺癌筛查的最佳年龄、最佳筛查间隔以及不同筛查策略的利和弊。

美国预防服务工作组建议对有20包/年吸烟史且目前吸烟或在过去15年内戒烟的50~80岁成年人进行LDCT年度肺癌筛查。他们建议对于15年内不吸烟、出现健康问题严重限制预期寿命、能够或愿意进行治愈性肺部手术的人群停止筛查。

此外，监测建模网络建模分析支持在吸烟负担较低的年轻人中进行筛查，以解决目前肺癌筛查存在的种族差异。慢阻肺也是非吸烟者肺癌发病的独立危险因素，其他危险因素包括生物燃料暴露、二手烟、氡气、空气污染、肺癌家族史和石棉暴露。

一项国家队列研究显示，与无慢阻肺的非吸烟者相比，非吸烟的慢阻肺患者、曾经吸烟的非慢阻肺和曾经吸烟的慢阻肺患者肺癌风险比分别为2.67、1.97和6.19。这意味着无论吸烟状况如何，慢阻肺患者均有患肺癌的高风险。非吸烟的慢阻肺患者目前不推荐对其每年进行LDCT肺癌筛查，因为筛查的潜在危害似乎超过发现早期肺癌的益处。

参考文献：陈亚红. 2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读[J].中国全科医学， 2022，25（11）: 1294-1304，1308.

编排丨付雨杰

审校丨邢辰