帕金森病消化道症状如何管理？中国专家共识告诉你（4图6表，在家也可评估）
帕金森病是第二位神经退行性疾病，发病率逐年上升。帕金森病非运动症状可导致患者的生活质量下降、严重残疾和寿命缩短，值得更多关注。消化道症状是帕金森病常见的非运动症状之一。流行病学研究结果表明，超过80%的帕金森病患者受消化道症状的困扰，远高于健康人群。帕金森病消化道症状主要表现为流涎、吞咽困难、胃轻瘫和便秘，通常在帕金森病诊断前数年甚至数十年即可出现，提示其与帕金森病密切相关。
帕金森病消化道症状的主要评估与治疗方法多样，可根据临床症状与治疗效果选择单一或综合的管理方式。消化道症状的评估宜采用问卷的方式。
➤1.流涎严重程度和频率量表（DSFS）（表1）：是流涎的半定量评估工具，已在部分帕金森病研究中开展使用，能够反映流涎发生的频率与严重程度。量表分值为0~9分，评分≥3分表示有流涎，评分≥6分为严重流涎。
表1 流涎严重程度和频率量表（DSFS）
➤2.流涎评定量表（DRS）（表2）：为评估帕金森病患者流涎情况而制定，分值为0~3分，分数越高流涎程度越严重。
表2 流涎评定量表（DRS）
➤3.帕金森病流涎临床量表（SCS-PD）：同时评价流涎的频率、严重程度和对社会功能产生的影响。分值为0~21分，分数越高，流涎程度、对社会功能产生的影响越严重。
➤4.非运动症状量表（NMSS）（表3）：已被广泛用于帕金森病患者非运动症状评估。第19项问题有关流涎评价，但对流涎频率和程度没有精确评估。
表3 非运动症状量表（NMSS）
此外，唾液收集、记录患者的吞咽次数、将牙科棉垫放在口腔内这3种方式在帕金森病流涎相关研究中被使用，以客观评估流涎的改善情况，但在临床中较少使用。
流涎评估与治疗流程图见图1。
图1 流涎评估与治疗流程图
（以下简称“共识”）推荐：
吞咽困难的评估包括问题筛查（量表法）、风险评估（检查法）、临床评估（非仪器评估）、仪器评估。
➤1.吞咽障碍问卷（SDQ）包含15个问题（表4）。
表4 吞咽障碍问卷（SDQ）
吞咽困难特异性生活质量问卷（SWAL-QOL）包含44项提问，由11个维度组成，即吞咽相关生活质量（8个维度）、吞咽症状（1个维度）和一般生活质量（2个维度）。其中“吞咽相关生存质量”包括心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康和社会交往8个方面。量表采用Likert 5级评分，最低分为44分，最高分为220分，得分越低表示吞咽功能越差，生活质量越差。推荐用于评估帕金森病患者的吞咽障碍。
➤2.进食评估问卷调查（EAT-10）（表5）是《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》推荐的评价方法。其与饮水试验结合可提高筛查的敏感度和特异度。EAT-10有10项吞咽困难相关问题。每项评分分为4个等级，0分表示无障碍，4分表示障碍严重，总分在3分及以上视为吞咽功能异常。
表5 进食评估问卷调查（EAT-10）
➤3.反复唾液吞咽试验：可评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高，是一种安全的筛查检查。
➤4.饮水试验：通过饮用30 ml水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷。
➤5.多伦多床旁吞咽筛查试验（TOR-BSST）：要求患者在清醒、能在支撑下坐直，并能执行简单指令的情况下，进行舌的活动、咽部敏感度、发声困难（饮水试验之前、之后）检查以及50 ml吞水试验。
➤6.容积-黏度测试（V-VST）：测试时选择不同容积、不同稠度的食物，进行不同组合。完整测试共需9口进食，观察患者吞咽的情况，判断进食有无风险。
➤7.VFSS和软喉式内窥镜吞咽功能检查（FEES）是确定吞咽困难的“金标准”。
根据国际运动障碍协会（MDS）的意见，帕金森病患者吞咽困难的评估推荐以量表为主。
吞咽困难评估与治疗流程图见图2。
图2 吞咽困难评估与治疗流程图
➤1.胃内镜检查用以排除机械性梗阻。
➤2.症状评分：胃轻瘫主要症状指数（GCSI）（表6）是迄今为止最有效的针对胃轻瘫的问卷。GCSI包括3个分量表，得分为分量表得分平均数（0~5分），得分越高，表明症状越严重。
表6 胃轻瘫主要症状指数（GCSI）
➤3.胃排空：胃排空闪烁扫描是评估胃排空的“金标准”。
此外，13C乙酸钠呼吸试验和无线运动胶囊在胃轻瘫管理指南英文版中推荐使用，而在神经科中较少使用。
胃轻瘫评估与治疗流程图见图3。
图3 胃轻瘫评估与治疗流程图
➤1.可以参考功能性便秘罗马Ⅳ标准作为便秘评估量表。虽然罗马Ⅳ标准在帕金森病中的效用还需进一步验证，但由于其评估内容规范、便于实施，推荐用于帕金森病患者便秘的评价。患者需满足每周自发排便少于3次，且排便困难症状至少出现2项以上，至少出现6个月，过去3个月内存在便秘症状。
➤2.肛门直肠指诊有助于排除肛门直肠肿物等器质性疾病，了解肛门括约肌功能。推荐用于器质性病变的排除。
➤3.对有便血、粪便隐血、贫血等警报征象的慢性便秘患者，推荐针对性地选择肠镜检查以排除结肠器质性疾病。
➤4.结肠传输时间测定：有助于STC的诊断。目前临床上应用最为广泛的是不透X线标志物法，而动力胶囊是新建立的方法。
➤5.球囊逼出试验：球囊逼出试验利用带有球囊的导管置入直肠，嘱受试者在预设时间内将其排出。球囊逼出试验常用于排便障碍的筛查。
➤6.肛门直肠压力测定：肛门直肠压力测定常用于肛门直肠生理功能的检测，可直观反映括约肌压力和肛门直肠的协调性。此方法操作简便、接受度高。
➤7.排粪造影：排粪造影分为钡剂排粪造影和核磁排粪造影。钡剂排粪造影能直观显示直肠壁形态及盆底运动，而核磁排粪造影软组织分辨力强、辐射低。排粪造影对于鉴别器质性或功能性便秘具有重要作用。
便秘评估与治疗流程图见图4。
图4 便秘评估与治疗流程图
参考文献：
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病消化道症状管理专家共识[J]. 中华神经科杂志，2022，55（11）：1225-1235.
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