患者男，38岁。

主诉：发热、头痛19天。

现病史：入院前19天患者无明显诱因出现右上腹隐痛，当晚出现畏寒、寒战、发热，体温38.6℃；伴有头部波动样疼痛，右侧明显，无恶心、呕吐。病后饮食睡眠大小便正常，体重无明显下降。予静点头孢曲松钠、口服泰诺林治疗。患者仍反复发热，伴头痛，颈项强直，体温38.5~39℃，多在傍晚开始，凌晨3点左右达高峰；后体温可降到正常，热退，头痛明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核、糖尿病、高血压、冠心病病史。否认结核病史及结核接触史。预防接种不详。对青霉素、索米痛片过敏。

个人史：间断接触牛羊。吸烟20年，20支/d；饮酒6年，啤酒1000 ml/d，偶饮白酒，500 ml/次。

家族史：无特殊。

体格检查：患者发育正常，营养良好，无特殊面容，皮肤黏膜无苍白、水肿，无干燥脱屑，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常，肝脾不大，无关节红肿压痛等。

神经系统专科检查：视力、视野粗测正常，眼底视乳头边界清，无出血和渗出。脑神经未发现异常。四肢肌力5级，四肢腱反射对称引出。四肢深浅感觉正常。双侧病理征阴性。颈软，双侧克氏征（+），布氏征（-）。

辅助检查：

• 血常规：白细胞正常，淋巴细胞比例升高。

• 尿便常规、肝肾功能正常。

• 炎性指标：血沉3 mm/hr。

• 结核菌素试验（-）。

• 腰穿压力230 mmH₂O，常规：无色透明，白细胞1个/ul；生化：葡萄糖70.00 mg/dl，氯离子116 mmo1/L，蛋白42 mg/dl；脑脊液细菌病原学检查、TB抗体、细菌培养（-）。

• 头颅MRI平扫+增强左上颌窦黏膜下囊肿，额窦及右筛窦炎，其余头MRI未见明显异常。

• 血病原学检查血培养：布氏杆菌属。血布氏杆菌凝集试验（+）；血细菌病原学检查：RV-IgG1：160（+），HSV-IgG1：256（+）；血EB抗体；血结核抗体（-）。

  
  

初步诊断：

综合上述检查结果诊断为布氏杆菌病脑膜炎。

诊断依据：

患者临床上表现为急性起病的发热，头痛，颈项强直，查体提示脑膜刺激征阳性，影像学除外了脑实质病变，因此定性诊断上考虑急性脑膜炎基本明确，腰椎穿刺提示脑脊液压力轻度升高，常规提示脑脊液细胞数轻度升高（10个/ul），生化中蛋白、糖、氯均正常。脑脊液检查进一步证实急性脑膜炎的诊断。根据脑脊液外观、细胞数的情况，基本排除常见的化脓性脑膜炎。因此需重点考虑病毒性脑膜炎或非化脓性细菌性脑膜炎（如结核等）。脑脊液的常规病原学检查没有给我们更多提示，因此我们重点应从全身特别是血中寻找病原学证据。本患者多次血常规均提示白细胞总数正常，但淋巴细胞比例升高，这也支持患者为病毒性感染或结核等特殊细菌感染。我们进行了常规的筛查，包括细菌病原学检查、EB等病毒的筛查，均为阴性，结核的全面筛查提示目前无活动性结核的证据。因此血培养即成为诊断的关键，本患者的血培养可见布氏杆菌，同时患者血清中的布氏杆菌凝集试验阳性，因此本患者最终诊断为布氏杆菌脑膜炎。

治疗：

针对患者头痛，颅压升高，给予甘露醇脱水降颅压治疗，随患者病情好转逐渐减量。针对布氏杆菌，给予多西环素0.1 g，2次/d（或米诺环素0.1g，2次/d），利福平450 mg，1次/d。

定位及定性诊断

定位诊断：基于对患者症状与体征的分析结合上述辅助检查结果，提示患者头痛，颈项强直定位于脑膜系统，从体征及MRI上可基本除外脑实质受累。

定性诊断：患者临床上表现为急性起病，发热，头痛，颈项强直，查体提示脑膜刺激征阳性，影像学除外了脑实质病变。因此定性诊断上考虑急性脑膜炎基本明确，可行腰椎穿刺行脑脊液检查进一步明确。但是确定病原学较为困难，可为细菌性、病毒性或其他少见病原。因此下一步检查的重点即为明确病原学，一方面从脑脊液中寻找病原，另一方面从全身特别是血中寻找病原，需进行进一步检查。

布氏杆菌病特点

布氏杆菌是一种革兰阴性短小杆菌，通常以家畜或野生动物为储存宿主，通过接触病畜及其污染物等感染致病，可累及全身各系统，以波浪热、游走性关节痛、全身乏力、肝脾肿大为特征，亦可仅表现为神经系统症状，与感染性脑炎、脑膜炎相似，影像学亦无特异性改变，临床难以鉴别，且许多患者无明确的牛羊接触史或牛羊肉食用史，故误诊率高。

神经型布鲁杆菌病以脑膜炎、脑炎常见，颅神经损伤以位听神经、展神经及面神经常见。

布鲁菌主要在细胞内繁殖生存，一般药物难以杀死细胞内细菌，目前推荐以较强的细胞内渗透作用的抗生素联合应用。推荐利福平、多西环素联合氨基糖苷类、三代头孢或喹诺酮类中的1种，联合应用抗菌效果良好，依据患者脑脊液调整抗生素疗程。

本患者临床上表现为发热、头痛，颈项强直，查体存在脑膜刺激征，临床过程比较简单，考虑脑膜炎，特别是病毒性脑膜炎的可能性比较大，同时腰椎穿刺脑脊液检查也支持上述考虑，但是患者经过正规的抗病毒治疗后，症状并无明显缓解，存在明显的波动。使我们不得不考虑到有无特殊感染的可能，经过多次的血培养，终于得到了阳性结果，布氏杆菌培养阳性，随后再去查布氏杆菌凝集试验也是强阳性。经过针对布氏杆菌的特殊治疗，患者发热、头痛症状迅速好转。

布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患的急、慢性传染病。又称马耳他热或波状热。牛、羊和猪是主要传染源，人因接触病畜或食用受污染牛奶或奶制品而感染。潜伏期1~3周，临床特点是缓慢起病，长期发热、多汗、虚弱、全身痛和关节痛，急性期症状多在3~6个月内消退。血和骨髓培养分离到布氏杆菌可确诊，血清凝集试验若效价在1:100以上亦有辅助诊断意义。本患者临床上即有突出的波状热，多汗，全身乏力等症状，经过追问病史患者有牛羊接触史。如果可以充分重视患者的临床症状和既往生活情况，可能本病例能够得到更早的确诊。因此我们遇到发热的患者，需要特别注意患者的热型，伴随症状，注意早期寻找病原学证据，对疾病的早期诊断和早期治疗将有极大帮助。

参考文献：

1.王迪,段延龙,张春阳等.神经型布氏杆菌病1例.承德医学院学报.2022,39(03),254-255.

2.Gul HC, Erdem H，Bek S.Overview ofneurobrucellosis:a pooled analysis of 187 cases[J].Int J Infect Dis,2009,13(6):339-343

3.王心慧，韩艺华，厉婷，等.以痉挛性截瘫和听力改变为主要表现的神经型布氏菌病2例报告并文献复习.中风与神经疾病杂志，2015，32(1):73-75.