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眼部手术诱发支气管痉挛,围术期该如何处理?

来源:
围术期医学论坛
2023-01-31 09:51:18

虽然现在的麻醉技术水平有了很大的提高,但术中支气管痉挛的发生率并未明显降低。但在近两年中有哮喘发作史的患者术中哮喘发作的概率明显升高,且时间越近,术中和术后支气管痉挛的发生率越高。在围术期一旦患者发生支气管痉挛,是非常危险的。若抢救不及时,其死亡率高达70%。因此,对发生支气管痉挛的患者需迅速识别、诊断并处理,否则患者会在数分钟内发生呼吸心搏骤停,进而导致死亡。


基本信息


患者,男性,15岁,身高175 cm,体重60 kg。

主诉:右眼被肘部击伤3天。

现病史:患者于入院前3天右眼不慎被肘部击伤,当时自觉眼痛,视物模糊,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,急诊以“右眼眶骨骨折”收入院。

既往史:体健,无合并症。

体格检查:右侧眼睑鼻侧内眦部淤血,眼球上转、下转运动障碍。

CT:右眼眶下壁骨质连续性中断,下直肌部分眶脂肪突向临近上颌窦,右眼下直肌嵌于骨折缝隙,肌肉变形增粗。右侧眼睑部软组织肿胀。


1.png


诊断:1. 眶壁骨折。2. 右眼非共同性斜视。3. 右眼眶下神经损伤。


手术过程


麻醉诱导

08:30 患者入室:血压(BP) 115/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率(HR) 76 次/min,血氧饱和度(SpO2)100%。


08:35 全麻诱导:咪达唑仑4 mg,舒芬太尼15 μg,依托咪酯15 mg,顺阿曲库铵10 mg。


08:38 可视喉镜下气管内插管:7#,22 cm,双肺听诊。


麻醉维持给予丙泊酚250 mg/h,瑞芬太尼0.2 mg/h,七氟烷1%。


08:50 手术开始


09:33患者发生眼心反射(OCR):HR 62 次/min降低至33 次/min,气道压>40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气末二氧化碳(EtCO2)<20 mmHg。VCV模式无法通气,手动通气亦无法通气,听诊提示双肺哮鸣音。血压、血氧无明显变化,提示主刀医生暂停操作,HR恢复60 次/min,通气顺利。


09:37 继续回纳眶内组织及下直肌的操作时:再次眼心反射+支气管痉挛,提示主刀医生暂停操作,HR与通气均恢复(血压、血氧无明显变化)。


09:40 静脉注射氯胺酮10 mg加深麻醉+甲强龙40 mg,手术顺利继续。


10:10 手术结束,静脉注射丙泊酚100 mg后拔除气管内插管,置入喉罩。


10:45 患者苏醒,返回病房。


讨论


支气管痉挛


支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩,气道变窄,通气阻力骤然增加,呼气性呼吸困难,从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积,处理不当可导致死亡。


诱因


气道平滑肌张力的调节。


迷走神经(优势):释放乙酰胆碱,使M受体激动,引起平滑肌收缩。


交感神经:β2受体激动,使平滑肌松弛。


α受体激动,使平滑肌收缩。


H1受体:其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿。


临床表现


听诊:双肺哮鸣音或呼吸音消失(沉默肺、寂静肺)。


气道:阻力增加,峰压升高,出现自身PEEP。


SpO2:持续性下降。


动脉二氧化碳分压升高而ETCO2下降、波形改变。


处理原则


1.正确快速地诊断,去除诱因。


2.加压给氧,避免患者缺氧。


3.通过加深麻醉(提高吸入麻醉药浓度、给予氯胺酮、丙泊酚等)可缓解大部分支气管痉挛,对于不能缓解的可静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药。


4.正确快速推注糖皮质激素,静脉注射甲强龙:40~80 mg或氢化可的松琥珀酸钠100〜200 mg。伴低血压者给予麻黄碱,紧急时静脉注射肾上腺素0.1 mg。


5.酌情慎用氨茶碱,不推荐和β受体激动药同时使用,吸入麻醉可升高血浆中茶碱的浓度,引起心律失常。


6.调整呼吸参数,保证有效的潮气量,必要时手控通气。


7.利多卡因(5 mg/kg)雾化吸入可抑制组胺诱发的支气管收缩,但其缺点是先有激惹气道引起气道张力增高的过程,利多卡因和沙丁胺醇(1.5 mg)复合吸入则可以提供更好的气道保护作用,效果优于单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。


本例患者支气管痉挛诱因


1.导管位置偏浅,刺激气管隆突部的胆碱能受体。


2.分泌物对气道的刺激。


3.麻醉偏浅,不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射;浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发支气管痉挛。


4.手术刺激,特别是迷走神经分布较为密集区域的手术。


5.硬膜外麻醉平面过广,迷走张力升高。


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