患者，女，70 岁，汉族，船舶集团退休职工，因“口干、多饮、多尿 2 个月”入院。

患者2个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每日饮水3000~4000 ml，小便 9~10 次，每次 300~400 ml。1 d前至我院门诊检查时发现血糖升高，空腹血糖 14.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖 27.2 mmol/L，尿常规提示尿糖（4+），酮体（+）。病程中患者有视物模糊，时有头晕，无头痛、黑朦，无心悸、胸闷，无四肢指端麻木，无静息痛及间歇性跛行，无尿中泡沫增多。为进一步诊治，门诊拟“糖尿病酮症”收住入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大便正常，小便如上，近期体重无明显改变。

有“高血压”病史25年，最高血压 180/100 mmHg，长期服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qd”降压，近2个月血压控制欠佳，加用“西尼地平5 mg qd”控制血压。5年前因“甲状腺癌”行甲状腺全切术，术后“甲状腺功能减退”，长期口服“左甲状腺素钠片100 μg qd”治疗，未监测甲状腺功能。

父母已故，无家族遗传病史。

体温36.5℃，呼吸18 次 /min，脉搏98 次 /min，血压130/80 mmHg，体重：73 kg，身高：153 cm，身体质量指数（BMI）：31.18 kg/㎡，腰围：98 cm。心、肺、腹（-）。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查见表 1。

血、便常规，血气分析，凝血功能，尿蛋白：正常。

甲状腺功能：TSH 7.61 ng/ml。

胰岛相关抗体检查：胰岛素自身抗体、胰岛素细胞抗体及谷氨酸脱羧酶抗体均为阴性。

心脏彩超：左心房增大，室间隔增厚。

眼底检查：高血压视网膜病变 2 级。

腹部超声：脂肪肝（中度）。

感觉阈值筛查：未见明显异常。

颈动脉超声：未见明显异常。

颅脑 MRI：双侧基底节区多发腔梗灶。

心电图：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4、V5、V6导联 T 波浅倒。

1、2 型糖尿病酮症

2、2 型糖尿病并周围血管病变

3、高血压病3级（很高危）

（1）高血压性心脏病

①心房扩大

②心功能Ⅱ级

（2）高血压性视网膜病变2级

4、代谢综合征

（1）肥胖症

（2）高脂血症

（3）高尿酸血症

（4）脂肪肝

5、基底节区腔隙性脑梗死

6、甲状腺癌术后

（1）甲状腺机能减退症

1、老年女性，初诊断2型糖尿病患者，存在糖尿病酮症；

2、高血糖状态；

3、肥胖症（BMI、腰围均显著升高）；

4、胰岛素抵抗与分泌缺陷并存；

5、存在代谢综合征（高脂血症，高尿酸血症，脂肪肝）。

首先补液、降糖、消除酮体，酮体消除后予胰岛素泵强化降糖，同时加用吡格列酮二甲双胍，血糖平稳下降后停泵换用德谷胰岛素、卡格列净联合吡格列酮二甲双胍降糖治疗，血糖平稳出院。出院后2周停用胰岛素，给予吡格列酮二甲双胍联合卡格列净降糖治疗。

治疗结果：在使用胰岛素泵强化治疗第3天加用吡格列酮二甲双胍，胰岛素剂量未再增加，而患者血糖平稳下降；停用胰岛素泵后换用相同基础率剂量的长效胰岛素与卡格列净100 mg qd 与吡格列酮二甲双胍1片bid 联合使用，患者血糖平稳（表 2），出院。

出院后患者空腹血糖控制在5~6 mmol/L，餐后2 h血糖 6~8 mmol/L，基础胰岛素逐渐减量。2周后医生通过电话随访的方式指导患者停用胰岛素，仅予吡格列酮二甲双胍1片 bid联合卡格列净100 mg qd 治疗。

2个月后返院复诊时，复查的各项指标都达到了预期既定的控制目标。与入院时相比，血糖、糖化血红蛋白全面达标，整个治疗过程中无低血糖发生，未出现肝肾损伤等不良事件。血脂谱明显改善，体重指数、腰围下降，血压、血脂、尿酸下降，C 肽胰岛功能、胰岛素抵抗明显改善，患者满意度高。见表3、4。

重新计算了胰岛素抵抗指数（HOMA-IR指数）由之前的5.14（调整治疗前：HOMA-IR＝（6.86×16.87）/22.5 ＝ 5.14）降到了 2.99（调整治疗后：HOMA-IR ＝（6.08×11.08）/22.5 ＝2.99）。

虽然此时仍存在一定的胰岛素抵抗，但是较前相比有所下降。临床评分也由原来的6分降至4分。

随着生活水平日益提高，超重及肥胖人群数量大大升高，根源在于摄入过量，当机体能量过剩时，为了阻断过量的葡萄糖进入细胞，使脂肪合成受限，胰岛素抵抗便作为机体对能量过剩的一种代偿反应机制而出现 。本例患者为肥胖的初诊断 2 型糖尿病患者，存在胰岛素抵抗和高糖毒性下的胰岛功能受损。

目前判断胰岛素抵抗的方法有很多。测定胰岛素抵抗的金标准是高胰岛素正葡萄糖钳夹（HEC）试验。但由于它存在采血频繁、费用昂贵的局限性，因此，只适用于小样本的科研。临床常用的胰岛素释放试验（IRT）常与 OGTT 同时进行。测定空腹、服糖后30 min、60 min、120 min、180 min的血清胰岛素，本病例中由于患者在高糖毒性下胰岛功能受到明显抑制，故未发现高胰岛素血症，但分泌延迟现象是明确的。

根据空腹血糖和空腹胰岛素水平计算 HOMA-IR 值进行判断。HOMA最早由Matthews 等于1985 年提出，是反映葡萄糖和胰岛素在不同器官（包括胰腺、肝脏和周围组织）的相互影响而建立的数学模型：HOMA-IR＝FPG×FINS/22.5；HOMA-β＝20×FINS/（FPG-3.5），其中FPG的单位为mmol/L，FINS 的单位为 μU/ml。胰岛素抵抗指数目前无标准化的切点，邢小燕等发现在 10147 例 25~74 岁NGT中国人群中75th HOMA-IR值为2.69。本病例中得出的HOMA-IR指数远大于2.69，因此可判断患者存在胰岛素抵抗。

除了上述方法，还可以用临床评分法来进一步分析：见图1。

图1 临床评分法

噻唑烷二酮类药物和二甲双胍是目前被证实的有独立增敏作用的药物。专家建议也指出对于新诊断T2DM，起始治疗建议单独应用吡格列酮二甲双胍片；HbA1c＞9.0%的新诊断患者，建议联合其他口服降糖药（OADs）起始治疗或作为胰岛素强化的后续治疗。另外，推荐吡格列酮二甲双胍联合用于改善单纯性非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和多囊卵巢综合征（PCOS）。

二甲双胍仍为目前的一线用药，降低肝糖产生和输出、增加葡萄糖利用，激活肝脏和肌肉组织AMPK活性来增加胰岛素敏感性。吡格列酮则可直接激活肝脏、脂肪和肌肉组织PPARγ，调控与胰岛素效应相关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用以及脂肪代谢的调节，抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸，抑制肿瘤坏死因子 -α（TNF-α），调节瘦素及脂联素表达，从而共同达到增加胰岛素敏感性的作用。

二甲双胍和吡格列酮联合有1+1＞2的效果，研究显示，吡格列酮 + 二甲双胍联合治疗3年后，糖化血红蛋白依旧控制在7.5%以下，未出现血糖的反弹。在本病例中，患者酮体纠正后给予胰岛素泵强化降糖缓解高糖毒性，加用吡格列酮二甲双胍后，在补充胰岛素的同时改善胰岛素抵抗，能够提高降糖疗效，降低胰岛素用量需求，减少低血糖事件的发生，减轻胰岛素带来的体重增加等诸多益处。高糖毒性缓解后，患者自身胰岛功能得以一定程度的恢复，此时增加能量排泄，降低体重成为改善胰岛素抵抗的核心，因此选择钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）与吡格列酮二甲双胍联合使用。

T2DM的根本发病原因是胰岛素抵抗，同时胰岛素抵抗是多种代谢性疾病的起源，因此改善胰岛素抵抗对于所有糖尿病患者来说至关重要。吡格列酮二甲双胍联合新型抗糖药物SGLT-2i，可以有效地改善胰岛素抵抗，增加能量排泄，降低体重，同时还能降低吡格列酮带来的水肿风险，给患者带来更全面的获益。

供稿 | 云南省第三人民医院 内分泌科 常宇