心源性休克患者的营养治疗，什么时间启动？给什么？给多少？
危重症患者严重应激后机体代谢率明显增高，出现代谢紊乱、机体营养状况下降等情况，其营养支持的目的是维持与改善机体器官细胞代谢及其功能，促进患者康复。如不及时给予科学合理的营养支持就会导致营养不良、免疫功能下降、细胞功能损伤和感染，甚至死亡。因此，危重症患者的营养治疗越来越被大家重视，何时启动营养治疗、如何进行营养治疗已成为临床上大家关注的热点问题。
一、病例介绍
患者，男性，52岁，身高172 cm，体重63 kg，体重指数（BMI）21 kg/m2，因“间断心前区不适1个月、黑便3 d、胸闷胸痛20 h”入院。
现病史：入院前1个月间断发作心前区不适有胸闷、胸痛，持续数分钟可缓解，当地诊所予“阿司匹林1片/日”治疗，未正规诊治。入院前黑便3天，不成形，平均1~2次/日，不伴发热、腹痛、呕吐等症状，未予重视。入院前20 h休息时出现心前区闷痛伴头晕、大汗等，持续1~2 min后上述症状频繁发作，服用“硝酸异山梨醇酯”后症状无明显好转，心电图示：窦律ST-T改变。
生命体征：体温（T）36.8 ℃，心率（HR）135 次/min，血压（BP）85/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸（R）30 次/min，血氧饱和度（SpO2）93%。
体格检查：神清，精神差，贫血貌，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鸣音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。
化验检查：肌钙蛋白T（TnT）0.96 ng/ml，肌酸激酶（CK）961 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）113 U/L，脑钠肽（BNP）177 pg/ml，肌酐（Cr）146 μmol/L。
入院初步诊断：（1）急性心肌梗死。（2）消化道出血。（3）休克原因待查，怀疑是心源性休克和低血容量性休克。
入院1 h病情变化
患者胸闷喘憋，无法平卧，出现濒死感，HR 41 次/min，BP 64/32 mmHg，下肢出现花斑，心电监护显示短阵室速，脉波指示剂连续心输出量监测（PICCO）示心输出量（CO）、心指数（CI）下降，床旁超声显示射血分数（EF）30%，以上情况提示患者出现心源性休克。给予血管活性药：肾上腺素+多巴酚丁胺+去甲肾上腺素维持患者生命体征。由于患者无尿、乳酸（Lac）>20 mmol/L、pH 7.305，给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
超声心动提示左室运动障碍，左室射血分数（LVEF）30%
肺部超声提示大量B线，存在肺水肿
该患者病情危重，多学科会诊：手术风险极高，术后消化道大出血的风险极大，与家属沟通后，家属同意搏一搏，紧急行主动脉球囊反搏术（IABP）+冠状动脉造影（CAG）+经皮冠状动脉介入术（PCI）。
患者入室后，生命体征无法维持，需要在间断推注升压药的情况下维持血压，行主动脉球囊反搏术（IABP）辅助循环。同时，CAG示冠状动脉三支病变，前降支、右冠闭塞，左主干、回旋支90%以上狭窄。术中共放置支架4枚，开通“罪犯血管”。术后患者返回ICU。
返回ICU后治疗方案
生命支持：呼吸机辅助呼吸，给予IABP辅助循环，给予CRRT。
专科治疗：抗凝抗血小板，营养心肌，改善心功能，抑酸，保护胃肠黏膜。
镇痛镇静：降低氧耗，脏器保护。
营养支持：分阶段营养方案，加速患者康复。
二、何时启动营养治疗?
目前本例患者的基本情况：①患者NUTRIC营养评分（重症患者专用）为7分，存在高度营养风险。②急症PCI术后，给予呼吸机+IABP+CRRT等对症治疗。③需要使用大剂量血管活性药，维持基本的器官灌注。④有消化道出血史。
NUTRIC营养评分
2018年欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）指南建议，当患者休克不能纠正，血流动力学和组织灌注目标无法达到时，应延迟肠内营养（EN）治疗。
三、启动营养治疗时，要给予多少？
预计公式估算热量
此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式。对于不同病情（如创伤、应激、脓毒症）的患者来说，其能量消耗与健康机体有一定区别，应进行应激系数的调整。目前临床估算创伤、应激状态患者的能量消耗的估算常采用：应激系数×Harris-Benedict公式。
本例患者的目标热量
（66.4730+13.7513×63+5.0033×172-6.7750×52）×1.2=1730 Kcal/d[约28 Kcal/（kg·d）]
四、如何进行营养治疗？
2012年欧洲危重病学会（ESICM）提出“急性胃肠损伤（AGI）”的概念，并依据损伤的严重程度将重症患者急性胃肠损伤分为四个等级，分别为：Ⅰ级为一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；Ⅱ级为（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能；Ⅲ级为（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；Ⅳ级指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭。本例患者属于Ⅱ级水平。
本例重症患者营养支持流程
第3天：低热卡营养支持，即滋养型EN，给予短肽型肠内营养剂。
第5~8天：低热卡营养支持，即部分肠内营养（PEN）给予肠内营养混悬液、短肽型肠内营养剂；补充性肠外营养（SPN）给予葡萄糖、氨基酸、维生素、微量元素。
第9~12天：等热卡营养支持，即EN+口服营养补充剂。
第13天：饮食+营养教育。
第1天至第12天给予患者营养的统计数据。第6天患者腹胀，胃潴留500 ml，予减少泵入速度及用量，增加SPN量。第7天患者腹胀，胃潴留减轻，予增加泵入速度及用量，减少SPN量。
通过治疗后，患者的各项指标恢复至正常范围。术后一周，患者撤离IABP；术后两周，停止CRRT，撤离气管插管；术后1个月，病情好转出院。
化验指标变化
小结
营养治疗是重症患者综合治疗的重要组成部分，在营养治疗过程中，需要将“规范化”与“个体化”相结合，根据疾病不同特点和患者不同阶段、耐受性，以及监测手段来指导治疗，从而高效地实现营养治疗目标。此外，EN和肠外营养（PN）是危重患者营养治疗的两把“神器”，运用得当，即可助力重症患者达到早期康复的目的。
讲者介绍
张营
天津医科大学总医院重症医学科主治医师，医学硕士。
主要研究方向：重症营养、脓毒症、重症康复。
评论
推荐内容
