《慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治中国专家共识》要点一文速递！
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）是一类由免疫介导的脱髓鞘性周围神经病，病情进展达8周以上，可有缓解复发过程。其电生理表现为周围神经传导速度减慢、远端潜伏期延长、运动神经传导阻滞、异常波形离散以及F波异常等脱髓鞘改变，大部分患者免疫治疗有效。
CIDP患病率为（0.67~10.30）/10万，年发病率为（0.15~10.60）/10万；各个年龄均可发病，高峰期在40~60岁。为进一步规范CIDP治疗，中国专家对2019年指南进行了更新。内容包括CIDP临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗要点及预后。
一、临床表现
1. 病程特点
通常表现为隐袭起病，症状进展至少达8周以上，可有复发缓解过程。
2. 症状和体征
主要表现为符合周围神经分布的肢体无力和感觉异常，脑神经受累较少，极少累及自主神经或呼吸功能。
按照周围神经病变的分布特点和受累纤维种类，将CIDP分为经典型和变异型。
（1）经典型CIDP：最常见，表现为对称性上下肢近端和远端无力，并伴有肢体远端不同程度感觉异常，下肢重于上肢。所有肢体腱反射均减弱或消失。
（2）变异型CIDP：共包括5种。
①远端型CIDP：表现为肢体远端为主的运动感觉型周围神经病，下肢重于上肢，肢体近端肌力通常正常或仅有轻微受累，所有肢体的腱反射均减弱或消失。
②多灶型CIDP：符合多发单神经病特点，感觉异常和无力分布不对称，通常上肢为主，至少有2个肢体受累，部分患者可有脑神经受累，不受累肢体腱反射正常。
③局灶型CIDP：感觉和运动受累局限于单个肢体，症状类似于臂丛或腰骶神经丛神经病，不受累肢体腱反射正常。
④纯运动型CIDP：符合多发性周围神经病分布，只有运动受累的表现，下肢受累重于上肢，无感觉异常，所有肢体的腱反射均减弱或消失。
⑤纯感觉型CIDP：符合多发性感觉性周围神经病，下肢重于上肢，仅有感觉受累的症状和体征，所有肢体的腱反射均减弱或消失。
3. 注意事项
①CIDP的病程是指自起病至达到病情最严重的时间，不等同于发病至就诊的时间。
②部分急性发病的CIDP患者可类似吉兰‑巴雷综合征（GBS），但超过8周病情仍进展。
③ 随着病情进展，部分CIDP变异型可能发展为经典型CIDP。
二、辅助检查
1. 神经电生理检查（诊断CIDP最重要的辅助方法）：①诊断CIDP时应至少有2根神经存在脱髓鞘的证据；②如果只检测到1根神经脱髓鞘的证据，应继续寻找其他支持CIDP诊断的依据。
2. 脑脊液检查：①脑脊液蛋白细胞分离现象可作为诊断CIDP的支持依据之一，但并非特异；②脑脊液蛋白在正常范围不能作为除外CIDP的条件。
3. 周围神经影像学检查：①周围神经超声或磁共振证实存在周围神经增粗，可作为支持CIDP诊断的条件之一；②周围神经超声或磁共振检查所提供的形态学信息并无特异性，可作为电生理检测的补充。
4. 腓肠神经病理学检查：①腓肠神经活检并非诊断CIDP所必需；②在CIDP诊断依据不足时，如果腓肠神经活检发现符合CIDP的表现，可作为支持CIDP诊断的依据之一。
5. 其他：①对CIDP表现为多发性周围神经病的类型，建议常规进行血和尿免疫固定电泳、游离轻链测定；②对部分不典型的CIDP患者建议检测抗郎飞结和结旁抗体；③根据患者临床表型个体化选择不同的化验检查协助鉴别诊断（表1）。
三、诊断标准
1. 诊断标准
（1）临床标准
①符合经典型CIDP或变异型CIDP的临床表现；
②自发病至达到高峰的时间至少8周以上，病情慢性进展或缓解复发。
（2）电生理标准
①经典型、远端型、多灶型和局灶型CIDP：至少2根运动神经存在脱髓鞘病变，至少2根感觉神经传导异常；
②纯运动型CIDP：至少2根运动神经存在脱髓鞘病变，感觉神经传导正常；
③纯感觉型CIDP：至少2根感觉神经传导存在脱髓鞘病变，运动神经传导正常。
（3）支持证据
如果电生理仅在1根神经检测到脱髓鞘表现，则还需要寻找支持性证据，包括：①免疫治疗有效；②脑脊液存在蛋白细胞分离现象；③周围神经超声或磁共振证实肢体神经或神经丛至少有2个部位存在横截面积增大；④腓肠神经病理符合CIDP特点。
（4）排除标准：排除其他原因导致的类似周围神经病。
2. 注意事项
（1）当临床表现符合CIDP，但电生理未能提示脱髓鞘证据时，无法诊断CIDP；如果免疫治疗（IVIG、血浆置换或糖皮质激素）有效，可诊断免疫介导的周围神经病，定期随诊电生理变化，少部分患者可出现髓鞘病变的证据，最终诊断CIDP。
（2）对于免疫治疗是否有效的判断，应根据临床残疾和功能评分量表。
（3）糖皮质激素或IVIG治疗无效，并不能排除CIDP，可进一步检查排除类似CIDP的疾病，之后再考虑其他免疫抑制治疗。
（4）免疫治疗有效的慢性周围神经病也并非都是CIDP，多种免疫相关的其他疾病也可以出现临床改善。
（5）纯感觉型CIDP电生理诊断通常较为困难，感觉神经动作电位很容易受到传导速度不均一等因素的影响，引不出肯定波形，从而影响髓鞘病变的判断。
推荐意见
CIDP的诊断需要：
①符合经典型或变异型CIDP表现，且病程进展8周以上；电生理证实至少2根神经存在脱髓鞘病变；
②当电生理只检测到1根神经脱髓鞘病变时，要求免疫治疗、脑脊液检查、周围神经影像学检查、病理学检查中，至少有2项符合CIDP；
③进行必要的辅助检查，排除其他原因导致的髓鞘病变相关周围神经病。
三、鉴别诊断
多种周围神经病的电生理检测可以表现为髓鞘病变，在电生理符合脱髓鞘诊断标准时，仍需结合临床特点进行鉴别诊断。
1. 自身免疫性郎飞结病：其临床、电生理、周围神经影像和脑脊液改变与CIDP相似，但血清中可检测到抗郎飞结或结旁抗体，腓肠神经活检无明显的炎症或巨噬细胞介导的脱髓鞘病变，而是在郎飞结或结旁区域髓鞘和轴索交界连接处，出现髓鞘袢与轴索分离。该组疾病通常对IVIG治疗反应较差，糖皮质激素和利妥昔单抗治疗有效。目前倾向于将其从CIDP中分离出来，作为相对独立的一组疾病。
不同抗体相关疾病的临床表现有所不同：
（1）抗NF155抗体相关疾病：青壮年多见，表现为亚急性或慢性进展，四肢无力远端受累重，感觉受累明显，可有感觉性共济失调，常伴有震颤；部分患者可合并中枢髓鞘病变。
（2）抗接触蛋白1抗体相关疾病：老年男性多见，起病急，进展偏快，临床上感觉运动受累均较重，早期即可见严重的轴索损害；可合并膜性肾病。
（3）抗接触蛋白相关蛋白1相关疾病：临床无力和深感觉减退以远端为主，约一半患者急性或亚急性起病，部分可伴有神经痛；常有共济失调，可有脑神经受累。部分患者表现为肾病综合征伴局灶性节段性肾小球硬化。
（4）抗NF140/186抗体相关疾病：报道较少，多为中老年亚急性起病，运动受累较重，常有感觉性共济失调，但无震颤。
2. M蛋白血症相关周围神经病
POEMS综合征早期，临床、电生理和脑脊液表现均可类似CIDP，M蛋白检测有助于二者的识别。当出现皮肤变黑、肢体明显水肿时，可提示POEMS综合征，POEMS综合征的电生理改变传导速度减慢较为均一，近端为主，通常无传导阻滞和异常波形离散，周围神经超声可见神经增粗程度轻微，通常无局灶性神经增粗。但发现IgM型单克隆球蛋白阳性时，部分患者有抗髓鞘相关糖蛋白抗体阳性，其发病机制、病理和治疗反应等多个方面均与CIDP不同。在多发性骨髓瘤患者也有M蛋白阳性，但其周围神经病变多为轴索损害为主。
3. 遗传性周围神经病
如夏科‑马里‑图斯病（CMT）1型、CMTX、CMT4等，临床均表现为慢性运动感觉性周围神经病，临床进展非常缓慢，脑脊液可有蛋白细胞分离现象，神经传导测定可见传导速度减慢、远端潜伏期延长等髓鞘病变的特点，但一般无传导阻滞和明显异常波形离散，患者常有家族史、弓形足等提示遗传性疾病的线索。另外在脑白质营养不良相关疾病、遗传代谢性疾病，也有少数以周围神经病变为主要表现者，电生理表现为髓鞘病变的特点，需要注意鉴别。
4. 其他
CIDP不同亚型临床表现差异较大，其鉴别诊断涉及多种疾病，尽管有些周围神经病电生理表现为轴索损害，临床上也常常会被误诊为CIDP。不同亚型CIDP鉴别诊断谱有所不同，在诊断时，需要结合临床表现、电生理特点，进行个体化鉴别诊断。
四、治疗
1. 免疫治疗
（1）一线治疗（约80%的患者对一线治疗有效）。
①糖皮质激素：口服方案最常用，泼尼松1 mg·kg-1·d-1或每日60 mg开始，维持4周，之后缓慢逐渐减量，根据临床好转情况，每2~4周减5~10 mg。治疗效果的判断通常需1~3个月。如果治疗有效，可在6个月左右减量至每日20 mg或以下维持；病情稳定者，早期每半年或1年评估是否可进一步减量或停药，长期维持者可1~2年评估1次。病情较重者，可选择甲泼尼龙冲击治疗，500~1000 mg/d静脉滴注，连续3~5 d之后改为口服维持。
②静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：400 mg·kg-1·d-1，静脉滴注，连续5 d。疗效通常可维持3~4周，之后需要定期维持。目前尚缺乏统一的维持方案，可根据患者用药后无力的变化，个体化定期使用，每1~2个月输注1次，每次3~5 d。维持治疗时，可考虑皮下注射剂型，其疗效和静脉注射相似，长期治疗时更为方便。价格昂贵是影响其长期使用的主要因素。
③血浆置换：每次血浆交换量为30~50 ml/kg，1~2周内进行3~5次。根据情况可间隔1~2个月定期使用。不良反应为血液动力学改变，可能造成血压变化、心律失常以及败血症等。禁忌证包括严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等。
（2）二线治疗
常用药物包括：硫唑嘌呤（2~3 mg·kg-1·d-1）、吗替麦考酚酯（2~3 g/d）、环孢素A（3~6 mg·kg-1·d-1），服用方法均是每日分2~3次口服。当这3种药物使用3~6个月仍无效时，可考虑更改为环磷酰胺（200~400 mg静脉注射、每周1~2次，或2~3 mg·kg-1·d-1，分1~2次口服）或利妥昔单抗（根据患者体重个体化给药）。
（3）其他治疗
①对症治疗：少数患者伴有神经痛，可使用加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等。
②神经营养：尽管缺乏循证证据，临床实践中常给予维生素B1、B12等治疗。
③功能锻炼及物理治疗：有助于促进运动和感觉功能的恢复；足部无力者，可选择踝关节支具，改善行走的稳定性和步态。
3. 注意事项
（1）临床治疗过程中，应根据患者的具体情况制订个体化方案，指导免疫治疗药物的选择和维持。
（2）应用IVIG后3周内，不宜进行血浆置换治疗。
（3）长期维持治疗时，IVIG和激素为更优先的选择；血浆置换主要用于激素和IVIG效果不佳或病情急性加重者。
（4）糖皮质激素治疗过程中需注意长期使用的不良反应。注意补钾补钙及保护胃黏膜治疗，定期检查血常规、肝肾功能、血糖、血压，早期建议每1~2周1次，长期维持者每3~6个月1次，骨密度检测建议每6个月1次。
（5）纯运动CIDP对于激素反应通常较差，部分患者甚至病情加重，建议首选IVIG。
（6）免疫抑制剂治疗CIDP，尽管仍缺乏充分的循证依据，但部分研究结果仍提示可作为减少一线药物剂量的辅助用药；需注意监测，预防免疫抑制导致的机会性感染等并发症。
推荐意见
①糖皮质激素、IVIG和血浆置换均为CIDP的一线治疗用药，血浆置换主要用于病情较重或前二者效果不佳的患者。
②对于一线治疗药物无效、药物依赖、不能耐受不良反应或存在禁忌证者，可考虑加用或改用二线药物，推荐硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或环孢素A，如果仍无效，可考虑更换为环磷酰胺或利妥昔单抗。
③建议结合患者的具体情况，如既往病史、经济条件等，选择个体化治疗方案。重视对症和康复等多学科综合治疗，以改善患者生活质量和预后。
五、预后
CIDP是神经系统可治性疾病之一，大部分患者经合理用药可获得良好功能改善，经一定时间的维持治疗，停药后可无复发；部分患者病程迁延，需要长期用药维持；少部分患者对治疗反应差，或开始有效，而病程后期对治疗反应变差，而导致严重残疾。
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