升级为紧急困难气道时，麻醉医生该如何处理？
作者：安徽临泉华源医院麻醉科 柳翔
困难气道是最具挑战性的临床情况之一，升级紧急困难气道时如不能及时有效处理，可造成致命性后果。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。
病例介绍
患者，男性，48岁，由外院紧急转入，经救护车通过绿色通道直接进入手术室。入室时，患者意识清醒，全身大面积烧伤，头颈部烧伤伴水肿。患者自诉：呼吸困难，喘气困难，情绪不稳定，躁动不安。给予患者高流量纯氧面罩吸氧，血氧饱和度96%，心率108 次/min，由于患者全身大面积烧伤，袖带无法获取血压，未能及时建立有创动脉血压监测。患者5 h前进食一碗粥，体型肥胖，颈短，面部、颈部烧伤伴水肿，张口度约3横指，张口仅能看到硬腭，判断患者是由于全身大面积烧伤导致的软组织水肿，造成无法改善的进行性加重的气道梗阻。
患者入室
预采取清醒插管，同时备好环甲膜快速切开套装。准备抢救车，除颤仪。开始进行清醒插管，持续高流量纯氧面罩吸氧，患者血氧饱和度99%，心率102 次/min。插入可视喉镜后，患者口腔分泌物较多，口腔、咽喉部组织水肿，无法显露会厌。行面罩吸氧，更换麻醉医生，使用困难气道型可视喉镜，依然无法显露会厌，插管失败。此时，患者血氧饱和度降至86%，心率123 次/min。继续面罩吸氧，未改善，血氧饱和度降至72%，心率132 次/min，置入口咽通气道，予面罩加压通气，阻力较大，无法通气，血氧饱和度降至52%，心率116 次/min。
困难气道概念及分类
1.困难气道指具有五年以上临床麻醉体会的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时碰到困难的一种临床情形。
2.困难面罩通气和困难声门上气道通气。（1）困难面罩通气：有体会的麻醉医师在无他人帮忙的情形下，通过多次或超过1 min的尽力，仍不能取得有效的面罩通气。（2）困难声门上气道通气：有体会的麻醉医师由于声门上气道工具密封不良或气道阻塞而无法维持有效通气。（3）面罩通气分级：依照通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可取得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。
表1面罩通气分级a
注：a.该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定，1~2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO₂波形测试）确定，3~4级以SpO₂是否≥90%而定。b.良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH₂O）、胸腹起伏良好、ETCO₂波形规则。c.双人加压辅助通气是指在嗅物位下置人口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
3.困难声门上气道工具置入
不管存在或不存在气管病理改变，需要多次尽力方可置入声门上气道工具。
4.困难气管插管。（1）困难喉镜显露：直接喉镜通过三次以上尽力仍不能看到声带的任何部份。（2）困难气管插管：不管存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上尽力。（3）气管插管失败：通过多人多次尽力仍然无法完成气管插管。
5.依照有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。（1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情形。患者能够维持适宜的通气和氧合，能够有充分的时间考虑其他建立气道的方式。（2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，不管是不是存在困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必需紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能通气”，可致使气管切开、脑损伤和死亡的严峻后果。
6.依照麻醉前的气道评估情形将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严峻烧伤瘢痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。二者的判定依照患者实际情形及操作者自身的技术水平而定，具有必然的主观性。对已预料的困难气道者，最重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。（2）未预料的困难气道：评估未发觉有困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对方法。
紧急困难气道处理
紧急困难气道处理可以分为无创、微创和有创三种方法。其中无创包括喉罩（B）、食管-气管联合管（B）、喉管（B）。如果在置入喉罩、食管-气管联合管或其他声门上通气工具不能迅速有效地改善气体交换，则必须立即采取有创的方法，而经气管喷射通气（TTJY）无疑是麻醉医生最擅长和最熟悉的有创方法（大多数麻醉医生均实践过经环甲膜穿刺进行表面麻醉的方法）。这是一种争取宝贵时间的过渡技术，操作简单，可用针或套管针，是比紧急环甲膜切开和气管切开更快捷的技术，可获得充分氧供，但会有CO2蓄积和酸中毒，高压氧源（50PSI）有助于解决CO2蓄积问题，同时需注意导管打结和气胸。如果没有带高压氧的经气管喷射通气装置，在手术室内外均可以用以下几种简单的方法进行急救。（1）10～20 ml注射器急救法（S2）；（2）3 ml注射器急救法（S2）；（3）3.5号气管导管接头直接连接急救法（S2）。上面提到的微创工具可以供氧，但通气效果欠佳，还可以选择：（1）紧急环甲膜穿刺套件（S2）；（2）钥匙型紧急环甲膜穿刺套件（S2）；（3）Melker cricothyrotomy kit（S2）；（4）外科环甲膜切开术（S3）；（5）外科气管切开（S3）。
病例处理
考虑到患者此时需要紧急且快速开放气道，立即行环甲膜切开术。此时患者血氧饱和度降至23%，心率56 次/min，静脉推注肾上腺素1 mg，心率118 次/min，血氧饱和度降至12%。由于情况紧急，未进行消毒和局部麻醉，直接行诊断性穿刺，切开穿刺点皮肤，置入气管套管，吸掉分泌物，连接呼吸管路。此时，血氧饱和度已无法显示，心率再次降至56 次/min，再次静推0.1 mg肾上腺素，同时导管通气，约30 s后，患者血氧饱和度升至92%，心率96 次/min。建立有创动脉血压监测，血压106/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），稳定后做了气管切开术。
环甲膜切开术后
病例总结
在两次清醒插管过程中，该病例患者由困难气道迅速升级为紧急困难气道，虽然依靠环甲膜切开术最终及时解决了紧急困难气道，但深刻反思后，个人认为，在预判随时都有可能升级为紧急困难气道的情况下，应第一时间采取最有效的环甲膜切开术来建立有效且稳定的通气道更为合适，以免陷入危急且极其被动的处境。
困难气道是麻醉医生职业生涯中必然会遇到的最为凶险的挑战。对于已预料的困难气道要制定全面的计划，首选最适用、最熟悉的第一处置方案，在处置进程中判定每步的成效并决定下一步操作，直到确保患者安全，且还要具有至少一种的备选方案。任何麻醉科都应该配备至少一种急症气道工具，每一位麻醉医生都应该熟悉各类困难气道的处理方案，增强各种通气方式与技术的培训。此外，麻醉医生还应该根据患者具体情况、手术情况、医院具体情况以及麻醉医生自身的情况，冷静思考、合理选择气道管理方法，为患者提供安全、舒适的医疗服务。牢记：患者不会死于插管失败，只会死于通气失败！
评论
推荐内容
