赵传胜教授:卒中后癫痫的基础与临床相关问题思考
卒中是我们社会的巨大负担,许多患者面临其他严重的并发症,如急性癫痫发作和卒中后癫痫。急性癫痫发作(ASS)发生在卒中后1周内,而后来发生的无诱因癫痫发作被诊断为卒中后癫痫(PSE)。两者都与功能恢复的预后不良有关。
越来越多的证据表明ASS/PSE存在多种危险因素,然而,血管再通、用于卒中二级预防的药物、卒中合并症的治疗和抗癫痫药物对于ASS/PSE的影响仍知之甚少。
有研究发现ICH-CAVE评分可预测颅内出血后PSE的风险,0分为0.6%,1分为3.6%,2分为9.8%,3分为34.8%,4分为46.2%。2018年Marian Galovic教授等人研究开发了一种新颖实用的预后工具——SeLECT评分来预测PSE的风险。模型包括5个变量:卒中严重程度、大动脉粥样硬化病变、早期癫痫发作、皮层受累以及大脑中动脉受累区域,根据5个变量的首字母命名为SeLECT。这些评分可以更好地帮助我们预测PSE的预后。
- ASS的危险因素包括出血性卒中、病灶的出血转化、心源性脑栓塞、酒精摄入;
- PSE的危险因素包括严重的卒中、近皮层的梗死、前循环梗死、青年卒中、心源性脑栓塞、男性、复发性卒中、高血压、血管解剖异常、确诊的冠状动脉相关疾病、ASS。
PSE的发生与卒中部位胶质增生、瘢痕形成、神经网络重组、特定基因的上调或下调、信号转导途径的表达等相关,为持续性的改变,再发风险高,PSE若发作两次及以上可确诊,但最近的新定义指出即使是一次发作也可以诊断。PSE一般早期再发风险最大,2年内可达21%~45%。还有研究指出,卒中后首次非诱发性发作(>1周),10年内再发风险为71.5%。
在处理急性期癫痫发作时,普遍认为首次单个ASS不需要抗癫痫药物(ASM)治疗,对于脑出血和出血性转化或多次发作ASS的患者,可能需要短期ASM治疗,没有Ⅰ类证据支持使用任何ASM来防止ASS的发生。
治疗卒中后癫痫发作,有较多药物治疗指南(NICE、ILAE等),首次发作即可用药,根据患者的年龄、性别、合并症和并发症来个体化地决定最合适的ASM或ASM的组合。用药的疗程应至少2~5年。
老年癫痫发作控制较好(>80%无发作),应更多关注药物不良反应;
老年患者选药时,尤其应注意共病、共药情况;
避免影响认知、运动功能的药物,避免药物间相互作用[卡马西平(CBZ)、苯巴比妥(PB)、苯妥英钠(PHT)、丙戊酸钠(VPA)等];
首选新型抗癫痫药:左乙拉西坦(LEV)、拉莫三嗪(LTG)、加巴喷丁(GBP)等;
首选单药;
小剂量起始、缓慢加量;
维持最小有效剂量;
与患者/家属充分沟通,提高服药依从性。