糖尿病性动眼神经麻痹一例

来源：

医路讲糖

2023-03-31 13:59:58

病例资料

患者，男，54 岁，因“头痛、呕吐4 d，右眼疼痛、眼睑下垂半天”入院。

现病史

患者4 d前无明显诱因出现头痛、呕吐，程度较轻，未予重视。半天前呕吐明显加重，次数频繁，呕吐物开始为胃内容物，后为黄绿色胆汁，非喷射样呕吐，伴右额颞部疼痛、眼痛，右侧上眼睑不完全下垂，遂至我院急诊就诊，测随机指尖血糖17.2 mmol/L。为求进一步诊疗，收住入院。

既往史

2型糖尿病史9年（不规范治疗），糖尿病性周围神经病史3年。

个人史

吸烟史20余年，10支 /d，间有饮少量白酒。

婚育史

已婚已育，育有1子。

家族史

母亲糖尿病、高血压病史。

体格检查

体温36.6℃，呼吸20次/min，血压126/88 mmHg，体重：88 kg，身高：180 cm，身体质量指数（BMI）：27.16 kg/㎡。

神志清晰，精神疲倦，对答切题，体型偏胖。

右侧上眼睑部分下垂，眼裂约0.7 cm，右眼向上、向内、向下运动不能，视物有重影，双侧瞳孔直径约2.5 mm，直、间接对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈无抵抗，双下肢浅感觉减退，双足背动脉搏动减弱，心肺未见异常，病理反射未引出，生理反射存在。

辅助检查

生化指标：糖化血红蛋白12.1%，空腹葡萄糖18.56 mmol/L，β- 羟丁酸1.142 mmol/L，碳酸氢盐28.2 mmol/L，血气分析pH 7.371，血脂组：甘油三酯3.29 mmol/L；

尿白蛋白 / 肌酐、电解质、PCT、血常规、血沉、CRP、心肝肾功能、甲状腺功能结果均正常。

心电图，胸部 X 线，上腹 CT（-）。

急查头颅 CT（-）。

眼眶薄层 CT、颅脑 MRI、CTA（-）。

馒头餐试验及胰岛功能：见表1。

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初步诊断

糖尿病性动眼神经麻痹

病例特点

即糖尿病性动眼神经麻痹特点（糖尿病患者排除了其他原因所致动眼神经麻痹后）：

1、常累及部分眼肌功能，而其他不受影响；

2、瞳孔赦免是糖尿病性动眼神经麻痹的特征（仅眼肌麻痹而瞳孔常保持正

常）即眼外肌受损，眼内肌未累及；

3、多伴有眼痛肌同侧额部疼痛可于动眼神经麻痹前出现额颞、眶部弥散、不同程度的头痛或眼痛；

4、中老年人多见，突然起病，多为单侧，亦可见双眼同时发病或交替反复发病，但较少见。

治疗过程

基础治疗

甘精胰岛素 20 U+ 吡格列酮二甲双胍1片 bid+ 营养神经、改善循环 + 对症处理。

治疗6 d 后，患者血糖控制稳定，波动在5~9 mmol/L，呕吐缓解，但眼睑下垂逐渐加重至右眼睑，完全不能抬起，右眼疼痛，头痛明显。激素 + 甘露醇联合治疗：予甲泼尼龙琥珀酸钠1000 mg（冲击治疗）+ 甘露醇125 ml qd×3 d，同时营养神经、改善循环治疗。停用血栓通，改为前列地尔改善循环，继续甲钴胺营养神经治疗。

分析与讨论

糖尿病性动眼神经麻痹是临床常见病之一，其发病机制：

1、神经内膜血管缺血、缺氧：动眼神经受大脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉供血，其侧支循环丰富，易导致动眼神经缺血受损。

2、葡萄糖转化为山梨醇和果糖增多：由于神经组织内无果糖激酶，细胞内渗透压升高，从而使细胞水肿，致神经节段脱髓鞘变性、轴索变性。

3、管腔狭窄、血液高凝状态：血管内皮细胞增生，脂肪和多糖类沉积致血管腔狭窄，血小板及纤溶系统功能异常。

激素的使用指征及疗程：

1、作用机制：糖皮质激素可使毛细血管通透性降低、减轻组织水肿、利于肌醇透入，稳定溶酶体，阻断水解酶和蛋白因子释放，减轻颅神经受损。

2、使用指征：伴头痛、眼痛明显，血糖控制稳定，无其他激素使用禁忌证，可酌情使用。

3、疗程：不宜过长，一般不建议超过 1 个月。

本病例的治疗体会：

1、积极控制血糖：为了减少胰岛素的用量，胰岛素联合吡格列酮二甲双胍强化降糖。

2、加强改善循环：前列地尔或血栓通等，需足疗程（3~4 周）。

3、坚持营养神经：甲钴胺或腺苷钴胺，刺激轴突再生。

4、抗氧化应激：硫辛酸抗脂质过氧化，保护神经。

5、针灸康复理疗：帮助改善症状。

6、适当镇静治疗及针对性的心理辅导。

7、酌情使用激素：根据病情可适当选择激素治疗。

综上所述，糖尿病合并动眼神经麻痹治疗以综合治疗为主。积极控制血糖，改善微循环，坚持营养保护神经，适当使用激素再辅以中医针灸康复治疗可较好地改善患者的症状，提高患者的生活质量。

专家简介

江妍霞

专家职务

南昌大学第一附属医院内分泌科副主任医师

擅长：糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、痛风与高尿酸血症、骨质疏松症、代谢性骨病、甲状旁腺疾病、绝经期综合征等疾病的诊治。

参考文献

[1] 袁祖旭，李剑波 . 21 例痛性眼肌麻痹综合征患者的影像学表现 [J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（22）：79-80.

[2] 付洁，彭里磊，刘永刚，等 . 动眼神经麻痹 23 例病因分析 [J]. 海南医学，2016，27（14）：2365-2366，2367.

[3] 张承芬，张惠蓉 . 糖尿病的眼部并发症及治疗 [M]. 北京：人民卫生出版社，2003：170-173.

[4] 陈有桂 . 痛性眼肌麻痹一例报告 [J]. 青海医药杂志，2016，46（3）：76.

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