急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种肺内、肺外损伤因素导致的以弥漫性肺泡毛细血管膜损伤为主要病理特点，以顽固性低氧血症为主要临床表现的临床综合征。ARDS病死率高达40%，机械通气是其重要的救治措施。接受重症监护和机械通气的ARDS患者，需要对其肺部情况进行持续评估，以便精准指导机械通气参数设置和调整治疗方案。改善ARDS患者的死亡率是临床治疗的核心目标，而ARDS的治疗药物也一直被临床医生关注和期盼。

复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科  蒋进军

基于循证医学的证据，目前发现一些药物在降低ARDS死亡率方面的价值逐渐被肯定。根据药物作用机制，一般分为五个方面：（1）广泛和特异性免疫调节剂；（2）上皮细胞和通道调节剂；（3）内皮细胞和血管功能调节剂；（4）抗凝剂；（5）肌松剂。

炎症反应与ARDS的发病密切相关，具有强效抗炎作用的糖皮质激素常用于ARDS的治疗。糖皮质激素治疗ARDS的RCT研究很多，地塞米松在新冠和非新冠ARDS患者中都显示可以降低死亡率，但甲强龙却没有取得类似结果，一般建议甲强龙的使用剂量不能太大、时间不能太长。IL-6受体拮抗剂妥珠单抗和JAK抑制剂巴瑞替尼及托法替布均可降低重症新冠肺炎患者的死亡率。在小样本对照研究中，干细胞可以显著降低新冠导致的ARDS患者死亡率。在较大样本的回顾性研究中，中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维钠可以降低ARDS患者30 d、60 d和90 d死亡率。在RCT研究中，中药制剂血必净降低ARDS患者的死亡率达8%。在一例纳入167例患者的研究中，维生素C可以降低ARDS患者死亡率，但在一例纳入862例患者的研究中，维生素C却增加了脓毒症患者的死亡率。在一组轻度ARDS患者中，抗氧化剂ω-3脂肪酸的添加导致机械通气时间延长、ICU住院时间延长和60 d死亡率增加，但是Meta分析发现ω-3脂肪酸的添加可以降低脓毒症导致的ARDS患者死亡率。辛伐他汀等他汀类药物并不能改善新冠和非新冠ARDS患者的预后。布洛芬虽然可以降低ARDS患者的氧耗和血乳酸，但对于死亡率并无改善。

吸入上皮钠通道激动剂、吸入和静脉使用β2受体兴奋剂通过促进肺泡上皮重吸收肺泡中的液体在动物实验中取得很好的效果，但是在RCT研究中竟然均显著增加ARDS患者死亡率，而联合使用吸入β2受体兴奋剂和糖皮质激素却可以降低ARDS患者死亡率。

吸入角化细胞生长因子可以促进肺泡II型上皮细胞的增殖，但是在临床研究中却增加ARDS患者死亡率。吸入肺泡表面活性物质和一氧化氮虽均改善ARDS患者氧合，但都未能改善死亡率。

吸入肝素可以降低ARDS的发生率、患者死亡率、肺损伤评分和机械通气时间，而吸入尿激酶可以改善P/F指数、肺顺应性、平台压和死亡率。但是和预防性剂量的低分子肝素相比，治疗剂量的低分子肝素抗凝治疗并不能改善新冠患者的预后。

呼吸机辅助通气是治疗ARDS患者的重要举措，神经肌肉阻断剂（简称肌松剂）可减少ARDS患者的耗氧量、减少人机对抗。2010年，《新英格兰杂志》发布的一篇文章指出，ARDS患者在使用呼吸机的48 h内使用肌松剂，可提高其28 d生存率，改善预后，降低病死率。国内外的ARDS诊疗指南均建议在发病早期使用肌松剂，疗程不宜过长。早期使用肌松剂可以降低ARDS患者的气压伤、改善氧合和降低ARDS患者的死亡率。

目前，针对ARDS的药物治疗已取得重大进展，包括抑制炎症反应、减轻肺水肿、抗氧化等药物已证实对ARDS有一定临床疗效。由于ARDS病因复杂、具有异质性，患者的临床疗效存在差异性；需对患者进行病因分层、执行个体化药物治疗。RCT研究表明全身使用地塞米松、妥珠单抗、巴瑞替尼、托法替布、肌松剂、血必净、干细胞、吸入肝素和尿激酶可以降低ARDS患者死亡率，而吸入上皮钠通道激动剂、β2受体兴奋剂（包括全身使用）和角化细胞生长因子却都显著增加ARDS患者死亡率。维生素C和ω-3脂肪酸治疗ARDS的结果尚不确定。特别强调，ARDS药物治疗研究均实施肺保护性通气策略，并尽可能实施俯卧位通气，因为这两项措施也显著降低ARDS患者死亡率。