HELLP综合征的发病率为0.5％~0.9％，在重度子痫前期中发病率为10％~20％。HELLP综合征常导致全身多器官功能损害，死亡率高。临床观察显示，HELLP综合征的发病时间可从孕晚期到产后，通常发生在妊娠28～36周（70％）或产后48小时内（30％），少数病例发生在妊娠27周前。有病例报道，早发型HELLP可发生在妊娠20周左右。因此，早期识别、及时了解实验室指标变化，实施积极有效的干预手段，是降低母婴病死率的关键。

用药情况：门冬胰岛素、盐酸拉贝洛尔。

既往史：14年前行输卵管结扎术，9年前行输卵管再通术。

入院诊断：（1）孕3产2孕35⁺³周；（2）骶左前位；（3）糖尿病合并妊娠；（4）重度子痫前期；（5）脐带绕颈；（6）窦性心动过速；（7）肥胖；（8）胎儿窘迫；（9）急性呼吸道感染。

入院后给予吸氧、解痉、降压、物理降温。

16:37 患者T 38.8 ℃、BP 175/105 mmHg、P 120 次/min、血氧饱和度（SpO₂）96%~98%，心电图提示患者窦速；心超提示左房增大，左室舒末内径54 mm，左室射血分数55%。口服硝苯地平片10 mg进行降压治疗，口服对乙酰氨基酚混悬液20 ml进行退热治疗。

18:55 患者自诉右上腹疼痛、胸闷，头痛、头晕，监测T 37.4 ℃、BP 164/94 mmHg、P 116 次/min、胎心185 次/min。

产科医生组织病情讨论，根据患者病情及辅助检查等结果分析，患者肝酶呈进行性升高，考虑HELLP综合征，病情严重，继续待产随时可能发生肝功能衰竭等多脏器功能衰竭、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、死胎等，严重危及孕妇及胎儿生命，嘱予呋塞米20 mg静脉注射利尿，并向患者及家属建议立即剖宫产终止妊娠。

考虑HELLP综合征患者术中及术后可能出现较严重的胎盘早剥、术中大出血及凝血功能障碍等情况，患者呼吸道感染病程较短，麻醉方式拟为全麻，并做好术后可能转至ICU的准备。

19:30 患者入室行心电监护，BP 170/101 mmHg、P 120 次/min、SpO₂95%、T 37.6 ℃，神清，精神稍差。自诉偶尔咳嗽、无咳痰，近几个小时出现头疼、胸闷憋气，听诊双肺呼吸音低（右上肺），未闻及干湿啰音。开放双静脉通路，桡动脉穿刺测压，血气分析（鼻导管3 L/min）。

左倾头高位，面罩充分吸氧去氮，静脉给予盐酸尼卡地平、艾司洛尔控制血压心率，静脉予地塞米松10 mg。

19:48 产科医生开始消毒铺单。

19:50 麻醉诱导：静脉给予丙泊酚100 mg、七氟烷、罗库溴铵50 mg后行气管插管，插管顺利，呼吸机辅助通气，气道压25~28 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），听诊双肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。调整气道压24~26 cmH₂O。

19:53 切口充分局麻后手术开始。

19:58 剖一男婴，Apgar即刻评分7分（皮肤颜色、肌张力、反射），5分钟Apgar评分10分，送至新生儿科，断脐后静脉给予舒芬太尼20 μg、咪达唑仑3 mg，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、瑞马唑仑，静脉给予盐酸尼卡地平及泵注艾司洛尔控制血压心率。

术中生命体征监测：BP 170~140/90~70 mmHg、P 120~100次/min、SpO₂ 95%~99%、呼气末二氧化碳分压41~44 mmHg。

气道压逐渐降至20 cmH₂O左右调整Vt 450 ml，f 15次/min，PEEP5 cmH₂O，FiO₂逐渐降至50%。

20:50 手术过程较顺利，腹膜缝合完毕，给予舒芬太尼10 μg预防术后疼痛（20:52血气分析：pH 7.31、PCO₂ 44 mmHg、PO₂156 mmHg）。术中出血约600 ml，尿量200 ml，入量1000 ml。

再次与产科医生确定患者术后去向，患者生命体征较平稳，产科观察患者宫缩及出血情况，尝试清醒拔管送至病房。关至皮下层停用丙泊酚，缝皮时停用瑞芬太尼、瑞马唑仑。

21:05 手术结束，患者自主呼吸已恢复，五分钟后患者清醒，能按指令配合动作，呼吸机FiO₂调至40%。

21:25 再次评估Steward评分5分，自主呼吸Vt约400 ml，f 16~18次/min，SpO₂ 99%，BP 150/80 mmHg，P 110 次/min。

与患者沟通并做好吸痰、再次插管准备后，拔除气管插管，予面罩吸氧（4 L/min）。

拔管10 min后，患者呼吸费力，自诉喘憋，SpO₂降至86%，BP 165/95 mmHg，P 120 次/min，静脉给予丙泊酚100 mg、罗库溴铵50 mg后行气管插管。

21:40 待患者生命体征平稳后送至ICU，入科后给予呼吸机SIMV辅助呼吸、降压、抗凝、保肝及抗感染，同时予以平喘、化痰等对症支持治疗。

患者神清，呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO₂ 60%），双肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音BP 130/75 mmHg，P 109 次/min，律齐，心音有力，无杂音，SpO₂ 99%，T 37.2 ℃，考虑上午试脱机。

14:55 患者试脱机4小时余，SpO₂95%~98%（气管插管处氧气吸入3 L/min），复查血气分析：pH 7.42、PCO₂ 38 mmHg、PO₂ 141 mmHg，予以拔除气管插管，拔管后咳痰有力，HR 97 次/min，BP 136/83 mmHg，SpO₂ 99%（吸氧3 L/min）。

监测T 36.3 ℃，P 75 次/min，BP 133/85 mmHg。患者神志清楚，双肺呼吸音粗。

胸部CT检查

（1）右肺上叶高密度影，考虑炎性病变，建议治疗后复查。

（2）双肺下叶高密度影，考虑膨胀不全。

患者术后第三日，一般情况好，偶有咳嗽、咳痰，T 36.5℃，P 80次/min，BP 128/74 mmHg，SpO₂98%，心肺未闻及明显异常，子宫收缩好，转至产科病房。

2022-12-22日顺利出院。

HELLP综合征是以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点的一组临床综合征，为妊高症的严重并发症。围产期发病率高、死亡率高，其综合征诊断标准：①血管内溶血：外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞等异形细胞。②肝酶升高：谷丙转氨酶≥40 U/L或谷草转氨酶≥70 U/L，低密度脂蛋白升高。③血小板（PLT）降低：PLT＜100×10⁹/L。

患有HELLP综合征的孕产妇可并发肺水肿、胎盘早剥、子宫出血、弥散性血管内凝血、严重肾衰竭、肝破裂等，严重并发症的患者病死率明显增高。不仅如此，HELLP综合征导致孕妇胎盘供血和供氧不足，胎儿可并发生长受限、死胎、死产和早产。

患者存在急性呼吸道感染，可以进行麻醉和手术吗？

如果是急性损伤需抢救生命的手术和剖宫产手术必须及时进行麻醉和手术治疗，择期手术需进行术前评估，酌情推迟手术时间。美国麻醉医师协会（ASA）对于COVID-19感染患者手术时机建议如下：

（1）无症状患者轻微的非呼吸道症状需要4周后进行手术。

（2）不需要住院治疗的有症状患者（如咳嗽、呼吸困难）需要6周后进行手术。

（3）对于患有糖尿病、免疫功能低下或住院的有症状患者，需要8~10周后进行手术。

（4）因新冠感染而被送入重症监护病房的患者需要12周后进行手术。

根据中国麻醉学指南和专家共识，国内专家建议COVID-19感染患者手术时机如下：

（1）无症状呼吸道感染者在转阴性后即可进行手术。

（2）对于存在上呼吸道症状的轻型患者，最好待症状完全消失后1~2周再进行手术治疗。

（3）呼吸道感染中型患者待康复后4周左右进行手术；

（4）重型患者待康复后12周进行手术。

除了手术时机，临床医生还需关注呼吸道感染引发的心肌损害、肾功能损害等问题，需要评估心功能以及围术期心脏风险，肾功能如何保护的问题。

麻醉方式选择

急性呼吸道感染的临床特征包括呼吸道感染病史，例如发烧、咳嗽伴或不伴咳痰、肌痛、喉咙痛等。这些呼吸道症状会增加麻醉的气道管理风险。以最小的麻醉来实施手术，可以进行神经阻滞或者椎管内麻醉就尽量神经阻滞或者椎管内麻醉，尽量避免全麻。

其他注意事项

（1）由经验丰富的麻醉科医师在可视喉镜下实施快速诱导插管，缩短插管时间，增加一次插管成功率。

（2）插管过程中，略过“给氧去氮”环节，采用预吸氧的方式可以很好地避免插管过程中的低氧血症。

（3）减少可能引起呛咳的操作、药品种类或者给药顺序。

（4）充分镇静后再给予阿片类、肌松剂，肌松剂要充分，确保无对抗、无呛咳。

（5）拔管前，对口腔分泌物做好充分吸引，尽量不给拮抗药。

（6）尽可能的早期拔管，长时间带管可能导致分泌物无法及时排出，对于患者而言将是雪上加霜。如果术前确认患者肺部已经出现了问题，需要呼吸机治疗，则坚持原则带管进重症病房。此外，无论是否带管，都要密切做好监护，积极进行血气分析等检查，及时监控病情。