张立强教授：阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠共病患者的管理策略
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和失眠是两种最常见的睡眠疾病。多项研究证实，35%～50%的OSA患者合并失眠。因此，提出失眠伴发呼吸暂停为睡眠疾病患者的一种特殊亚型，即OSA与失眠共病（COMISA）。
本文主要就以下三个方面对COMISA，尤其是该类患者的管理进行概述，旨在为临床和研究工作提供参考。
失眠包括入睡困难，即初期失眠（入睡时间＞30 min）；睡眠维持困难，即中期失眠（夜间觉醒次数＞2次，总觉醒时间＞30 min）；睡眠早醒，即晚期失眠（通常早醒1～2 h）。
未经治疗的OSA患者多数为中期失眠，这与OSA碎片化的睡眠时间相一致；少数患者为初期失眠或晚期失眠，有的则可能同时合并两种或两种以上类型的失眠。
失眠与OSA相互作用。一方面，失眠致睡眠剥夺可降低上气道的肌肉张力，而加重OSA；另一方面，失眠可与觉醒阈的降低有关，导致患者过早地被呼吸事件所唤醒，即OSA成为失眠的危险因素。OSA患者反复呼吸事件后的微觉醒引起交感神经兴奋性增高，可导致完全觉醒和失眠。
COMISA患者往往表现出更重的情绪和认知障碍，日间活动能力受损更显著，在睡眠认知失调、睡眠相关焦虑、睡眠相关行为障碍以及焦虑和抑郁等方面更严重。
COMISA患者的高血压患病率（OR=2.0，95%CI 1.39～2.90）和心血管疾病患病率更高，糖尿病风险更显著，也与全因死亡风险增加相关（HR=1.47，95%CI 1.06～2.07）。
三、COMISA的管理
1. 持续气道正压通气
对COMISA患者行持续气道正压通气（CPAP）治疗2年，结果显示，患者的中期失眠症状从基线的59.4%下降至30.7%；但CPAP治疗对初期及晚期失眠无效，且降低患者CPAP的依从性。
CPAP的依从性与早期、中期失眠症状的严重程度呈负相关，与睡眠早醒无关。另外，CPAP本身可引起新发失眠（NOI），NOI的发病率为21.4%，其中早期和中期失眠是最常见的失眠亚型。
2. 失眠认知行为治疗
开始CPAP治疗前，先对COMISA患者的失眠进行认知行为疗法（CBTI）是一线治疗方法。CPAP治疗前的CBTI可以改善CPAP治疗的依从性和失眠症状。OSA越严重，患者对CBTI治疗的反应越明显，主要表现为觉醒减少和CPAP依从性改善。
3. 药物治疗
非苯二氮䓬类，如唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等新型抗失眠药物，对呼吸中枢与上气道肌肉张力影响较小或没有影响。
唑吡坦药物可以改善COMISA患者的睡眠，减少夜间觉醒次数，但对颏舌肌的反应性及OSA的严重程度无影响。
右佐匹克隆治疗轻度OSA合并失眠的患者，发现呼吸暂停指数无增加，夜间低氧血症无加重，但缩短了睡眠潜伏期，延长了睡眠时间，提高了睡眠质量。
具有镇静催眠作用的抗抑郁药物，如小剂量的曲唑酮，可延长3期睡眠时间，提高OSA伴呼吸觉醒阈值偏低患者的呼吸觉醒阈值，明显降低呼吸暂停/低通气指数（AHI）。
但治疗失眠的药物通常具有夜间精神错乱、宿醉、跌倒、反弹性失眠、加重老年痴呆等严重不良反应。因此，只有CBT⁃I无效或不可用的情况下，药物治疗才被考虑作为替代方案。
4. 其他
研究表明，上气道手术可以显著改善COMISA患者的睡眠质量、AHI和日间功能；鼻扩张器可以改善COMISA患者的失眠症状和睡眠质量。
5. 多学科联合治疗
研究提示，最佳治疗方案应同时针对OSA和失眠进行治疗，即CBT-I或药物+CPAP联合治疗。研究表明，联合治疗在改善失眠评分的同时，亦可提高后续CPAP治疗的依从性和有效性。
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