从心力衰竭的心身诊治谈平衡心理治疗的临床实践体会
心力衰竭病程缠绵,预后较差,被称为心血管病最后的“战场”。由于心力衰竭长期迁延不愈,患者在躯体和心理的双重压力下心身易失去平衡,产生抑郁和焦虑等情绪问题。患者常常陷于焦虑不安、绝望甚至对死亡的恐惧之中,一方面严重影响了生活质量,另一方面也加重了心力衰竭的病情。本文结合1例心力衰竭患者的心身诊治经过,阐述平衡心理治疗理论指导下的临床实践体会。
典型病例
患者男,55岁,主因“呼吸困难反复发作4年余”入院。患者4年前无明显诱因突发呼吸困难,医院检查后诊断为心力衰竭,经系统治疗后患者仍有明显的喘憋、呼吸困难等症状,辗转多地求医但疗效不佳,外院查心脏超声:射血分数(EF)29%,左室舒张末期内径(LVEDD)70 mm;脑钠肽(BNP)2558 μmol/L。诊断为扩张型心肌病,顽固性心力衰竭。患者逐渐情绪低落、悲观厌世,失眠,不配合治疗,症状反复发作,发作时送医就诊,好转后出院,回家后不配合治疗病情再次发作,每3~4个月住院一次,为求进一步诊治来我科就诊。对患者进行量表评估,抑郁筛查量表PHQ-9:15,焦虑筛查量表GAD-7:10,心身症状量表PSSS:22,结合患者症状补充诊断为焦虑抑郁状态,心身症状障碍。一方面予患者药物治疗减轻心力衰竭的症状,另一方面在平衡心理治疗理论指导下对患者进行评估,患者存在身心灵、知情意、个人家庭社会各个层次的失衡,据此予舍曲林、枸橼酸坦度螺酮、劳拉西泮治疗焦虑抑郁;正念减压治疗帮助患者重新确立生命意义,与患者及家属沟通以促进家庭社会支持;设定营养处方、戒烟酒处方。目前,患者能够有效配合治疗,心力衰竭症状逐渐减轻,焦虑抑郁明显缓解,EF增长至40%,LVEDD改善至62 mm,BNP降至143 μmol/L,患者病情明显好转。
心力衰竭和心理疾病的相互作用
心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难、乏力以及液体潴留。流行病学调查显示,心力衰竭患者多伴有抑郁和/或焦虑,慢性心力衰竭患者的抑郁发病率为10%~60%,焦虑发病率为11%~45%,均显著高于一般人群。OPERA-HF研究结果提示,中重度抑郁症患者与无/或轻度抑郁症患者相比,死亡风险增加了5倍。心力衰竭和心理疾病相互作用,将进一步加重病情,降低患者依从性,恶化心力衰竭预后,增加心血管事件发生率,延长患者住院时间并增加再住院率。
焦虑抑郁也经常产生非特异性心身症状,如胸闷、心悸、气短、胸痛、濒死感等类似心血管疾病的症状。需要注意的是,躯体症状不单纯是心理的不适反应,抑郁患者常常有明显的自主神经功能紊乱,悲伤反应可以通过神经作用到器官,严重的心身障碍可以造成器质性损害,例如增加室性心动过速的发生率。
打破固有诊疗思维模式 正确运用平衡心理治疗
心内科医师往往局限于固有的诊疗思维模式,没有认识到心理疾病常与心血管疾病并行,不能准确地界定心身障碍,从而延误了患者的治疗。破局的核心是诊疗观的改变,“平衡心理治疗”理论便是架在心理和躯体之间的桥梁。平衡心理治疗是一种建立在东方哲学体系上,整合了精神分析、认知疗法、行为疗法、叙事心理治疗以及积极心理学等多种心理治疗流派的治疗取向。平衡的4个维度包括神经递质的平衡、身心灵的平衡、知情意的平衡、个人家庭社会的平衡。医生要从这4个角度去思考患者的情况,帮助患者恢复平衡,同时注意到药物只能改善部分而不能去除病因,需要心理治疗促进患者恢复,帮助患者进一步改善病情。
典型病例中患者的心力衰竭治疗过程漫长,症状反复进一步引发焦虑抑郁,导致患者不配合治疗,反复住院。对患者进行心理治疗后其依从性明显增加,焦虑抑郁减轻,各项心脏功能指标较前明显好转,治疗成功的关键在于以下两方面:
1.恢复衰竭的心脏和日常活动的平衡,治疗心力衰竭:依据指南对患者进行心力衰竭的诊治,改善躯体症状,提高患者的依从性,为心理治疗打下基础。
2.识别身心灵的失衡,治疗焦虑抑郁:对患者进行心理量表评分,明确患者的心理问题,进而对其施展针对性治疗。合理有效的心理治疗能极大提高患者的依从性,更有利于治疗原发病。
重视医患关系的建立 恢复患者心身平衡
当前,心力衰竭合并焦虑抑郁的诊断率低,治疗率低。多数医生并未意识到焦虑抑郁对于心力衰竭的不利影响,而认为是心力衰竭后的正常反应;患者也往往不愿意承认自己存在心理问题,甚至可能由此产生医患纠纷。依据平衡心理治疗,干预心身疾病的关键首先要重视关系的建立,建立医患之间的信任感,彼此信任才能更深、更有效地治疗疾病。此外也要注意度的把握,逐步深入。对伴有焦虑抑郁的慢性心力衰竭患者应采取心身相结合的治疗原则,在治疗躯体疾病的同时辅以心理支持干预治疗以促进疾病的康复。可与精神心理科医生合作,选择适当的药物治疗,恢复神经递质的失衡,必要时转诊精神心理科。
真正的健康是心身相合,和谐同意。这不仅仅需要临床医生能有效地处理患者的躯体疾病,还要重视患者的心理感受,用心身医学的思维和方法进行诊治,在治身中治心,治心中治身,达到真正的健康。
专家点评
袁勇贵(中华医学会心身医学分会主任委员):双心医学越来越受到临床医生的重视,它一方面关注心脏病患者的情绪心理问题,另一方面也关注情绪障碍患者伴随的心慌胸闷等心脏方面的躯体化症状。心脏科医生如果能够了解和掌握一些心身医学知识、医患沟通技巧、心理评估量表和心理治疗技术,将对识别和治疗双心患者至关重要。心身治疗不只是单纯地使用精神类药物,而是要在药物治疗的同时,结合物理治疗和心理治疗,三管齐下,有机整合,达到心身同治的目的。学习心身医学有益于临床“疑难杂症”的诊治,也有助于提高民众的心身健康,推动心身医学发展势在必行。