急性上呼吸道感染是一般人群中最常见的疾病，因此需要接受择期或急诊手术的感染期或近期感染的患者并不少见。对于接受全身麻醉的患者，急性上呼吸道感染带来的影响取决于感染累及的解剖范围、合并症及拟行的手术方案或干预措施。

立即查看讲座视频内容

患者基本信息

男，58岁，身高176 cm，体重80 kg，既往史无特殊。

2022年12月9日，自觉发热、咳嗽，未服药，11日症状自行缓解，确诊为急性呼吸道感染。拟于2022年11月17日腹腔镜下胆囊切除术；2022年12月28日腹腔镜下肾囊肿去顶术。感染前后术前心电图、胸片及其余实验室检查均无异常。

感染前后术中管理体会

第一次手术时间为11月17日，术式为腹腔镜下胆囊切除术，手术体位采取仰卧头高右高位，麻醉方式采取全麻+腹横肌平面阻滞及腹直肌后鞘阻滞，患者入室前血压（BP）140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR）70 次/min，血氧饱和度（SpO₂）98%，进行BIS、无创血压、心电图、SpO₂监测，麻醉诱导采取咪达唑仑3 mg+舒芬太尼25 μg+依托咪酯18 mg+顺式阿曲库铵20 mg。丙泊酚、瑞芬太尼泵入维持麻醉深度，顺式阿曲库铵维持肌松，手术时长55 min，术中用药丙泊酚400 mg，瑞芬太尼750 μg。术中入量乳酸林格1000 ml，患者术毕意识恢复，肌力恢复好，拔管入复苏室，生命体征平稳，患者恢复良好，术后第2天出院。

第二次手术时间为12月28日，术式为腹腔镜下肾囊肿去顶术，患者采取右侧折刀卧位，麻醉方法采取全麻+腰方肌阻滞，患者入室BP 135/78 mmHg，HR 74  次/min，SpO₂ 98%，进行BIS、有创血压、心电图、SpO₂监测，麻醉诱导方案为咪达唑仑3 mg+舒芬太尼25 μg+依托咪酯18 mg+顺式阿曲库铵20 mg，术中给予丙泊酚、瑞芬太尼泵入维持麻醉深度，顺式阿曲库铵维持肌松，手术时长1小时10分钟，术中用药丙泊酚400 mg，瑞芬太尼500 μg，术中入量乳酸林格1000 ml，聚明胶肽500 ml，患者术中出现低血压，给予去氧肾上腺素升压，术毕意识恢复，肌力恢复好，拔管入复苏室，生命体征平稳，患者恢复良好，术后第2天出院。

多种患者自身因素和操作相关因素（比如年龄、合并症、麻醉药和神经阻滞剂的心脏抑制和血管舒张作用、出血、患者体位）均可导致麻醉诱导期和维持期间以及手术过程中低血压的发生。术中低血压的危险因素包括高龄、基线平均动脉压降低、麻醉诱导使用丙泊酚和芬太尼以及高ASA评分。

一般来讲，无论计算方法还是生理学方面，血压都是随着心输出量和全身血管阻力的变化而变化的，因此，心脏前、后负荷的降低、心肌收缩性的下降或任何以上因素的组合均会导致术中低血压的发生。术中低血压的诊断和处理均须基于这些生理学原理进行。

术中低血压对手术患者的影响日益引起重视。越来越多的研究显示术中低血压不仅对患者重要器官功能有影响，而且影响患者的预后。术中低血压不仅是麻醉相关死亡最常见因素之一，也与术后并发症及30 d与一年病死率相关。

病史应包括呼吸道感染的发病情况和当前提示呼吸道感染的症状以及有无肺部合并症，如哮喘或慢性阻塞性肺疾病。

体格检查–检查患者有无明显的呼吸道感染体征，如鼻溢、反复咳嗽、病容和/或发热。尤其应注意评估上气道有无喉黏膜炎症或明显扁桃体肿大。还应听诊胸部有无哮鸣音、爆裂音、干啰音或肺部湿啰音等下呼吸道感染时可能存在的体征。

实验室和影像学检查–若怀疑有感染，如肺炎或鼻窦炎，应进行全血细胞计数和分类计数，以排除全身受累。虽然不会常规进行快速病毒检测，但可凭此确认病毒病原学，如在季节性流感流行期间。

大多数手术患者无需术前胸片检查，但若患者存在慢性肺部疾病和呼吸道症状发作或患者新出现肺部听诊结果异常，应检查胸片，以排除活动性肺部感染和/或心力衰竭。

关于呼吸系统症状，上呼吸道感染患者入院时可能表现为呼吸困难、严重低氧血症和明显的上呼吸道阻塞。临床症状可表现为轻度的吸气性喘鸣伴鼻翼煽动，甚至完全阻塞以及呼吸骤停。

在这些严重的病例中，口咽炎症会导致气道黏膜易碎，在气道操作过程中很容易导致水肿并出血。是否选择直接喉镜、视频喉镜还是纤支镜插管技术，都应以麻醉科医生的个人经验和可用的设备为指导进行选择。

对于气管插管和拔管等高风险操作，减少患者呛咳，减少经飞沫及气溶胶途径的传播尤为重要。对于术中的麻醉管理，则需要平衡利弊，机械通气的需求通常与相关性肺炎和并发症导致的呼吸衰竭有关。

作者：王存斌医生 天津市北辰医院