强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的风湿免疫性疾病。强直性脊柱炎国际联盟（ASIF）倡议，每年5月的第1个星期六作为“世界强直性脊柱炎日”。目前随着宣传的普及和公众健康意识的提高，“强直性脊柱炎日”也受到了越来越多的关注。那么，对于合并强直性脊柱炎的患者，我们麻醉医师该关注什么呢？

术前资料

一般情况：孕产妇34岁，身高162 cm，体重57 kg，停经37周入院，拟行剖宫产术。

既往史：免疫系统结缔组织疾病、干燥综合征、强直性脊柱炎2年余，有“青霉素”过敏。孕40天时在我院风湿免疫科住院1周，每日口服激素强的松1片、羟氯喹1片至今，口服阿司匹林25 mg/d至34周。孕28周后做彩超及脐血流图反复多次S/D增高，给予吸氧，那屈肝素钙4100 U/d皮下注射，现已停药两天。

入院诊断：妊娠合并强直性脊柱炎、免疫系统结缔组织疾病、干燥综合征，孕2产0 孕37⁺¹周。

体格检查：患者状态较好，血压（BP）105/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR）75 次/min，头后仰不受限，后背脊柱居中，椎间隙清楚，弯腰不费劲。患者自述咽喉干分泌物感，骶腰部有轻度疼痛。

主要实验室及辅助检查：血常规：血红蛋白（Hb）113 g/L、血小板（PLT）正常、生化及凝血功能未见明显异常。心电图：窦性心率。心脏彩超提示：射血分数（EF）60%，无明显瓣膜功能障碍。

风湿免疫科会诊建议：手术当日及之后两天加倍口服强的松片。

麻醉手术过程

入室BP 96/67 mmHg，HR 88 次/min，血氧饱和度（SpO₂）96%。备去氧肾上腺素和麻黄碱等药。开通静脉后右侧卧位行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，腰麻给药0.5%布比卡因1.5 ml。平卧后测麻醉平面T₈~S₅左右。手术开始后3分钟取出一女活婴，哭声响，1分钟Apgar评分10分。术中血压一过性下降，间断去氧40 μg/次静注，维持BP 90~106/55~70 mmHg，HR 80~90 次/min。术毕孕妇满意，无明显牵拉疼痛或恶心呕吐。

术后管理与转归

术毕前吗啡1.5 mg稀释后硬膜外注射镇痛，术后拔除硬膜外导管，送入恢复室。观察生命体征平稳后转病房。术后4 h双下肢恢复运动和感觉功能，术后第一天开始下地活动，术后3天内VAS最高评分3分，未使用口服镇痛药，术后第5天出院。

术前资料

一般情况：男患67岁，160 cm，50 kg，左髋部疼痛伴活动受限8年余，拟行“左人工全髋关节置换术”。

既往史：强直性脊柱炎30余年，口服止痛药物对症治疗；高血压病史1年余，口服福辛普利钠片及美托洛尔药物治疗；长期口服阿普唑仑药物。否认心脏病，否认糖尿病等病史。烟史40余年，每日10~20支。

体格检查：BP 127/54 mmHg，心率72 次/min，驼背姿势，颈部前倾，后仰受限，张口约3 cm，Mallampeti困难气道评级4级。

化验显示：血常规，尿常规，凝血系列和生化基本正常。HLA-B27阳性；类风湿因子（RF）和抗链球菌溶血素-O（ASO）正常。

辅助检查：心电图：窦性心律78 次/min、左室高电压、部分导联T波尖耸。心脏彩超提示：左房大，轻度肺动脉高压，估测肺动脉压30 mmHg，EF 60%。CT提示肺气肿，肺大疱，右肺中叶局部支气管扩张。颈部血管超声显示：双侧颈动脉硬化并斑块形成，左颈内动脉狭窄，狭窄率65%~70%。平片显示：颈胸腰椎呈方形，脊柱韧带骨化，各椎密度减低，各椎间隙消失。

心内科会诊意见：建议控制血压，控制心室率。

呼吸科会诊意见：（1）建议查肺部肿瘤标志物，请胸外科会诊；术前查肺功能、血气分析。（2）戒烟。

 图1 立位图

 图2 平躺位

 图3 腰椎正位平片

 图4 颈椎侧位平片

 图5 颈椎侧位三维图

麻醉手术过程

入室BP 186/97 mmHg，HR 110 次/min，SpO₂ 91%。面罩吸氧，给予乌拉地尔降压并右美托咪定泵入，1%丁卡因喷喉3次并环甲膜穿刺注药行表面麻醉，随后纤支镜引导下插入7.0^＃弹簧管。操作过程中患者不太配合，辅以瑞马唑仑5 mg和芬太尼0.05 mg缓慢静注。插管后丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵诱导，接呼吸机行肺保护性通气，设置氧浓度60%。术中丙泊酚+瑞芬太尼维持，于侧卧位下行左人工全髋关节置换术，术中维持BP 110~140/60~85 mmHg，HR 80~95 次/min，查血气结果：动脉氧分压（PO₂）170 mmHg，动脉二氧化碳分压（PCO₂）39 mmHg，血糖4.9 mmol/L，红细胞压积（HCT）37%，K⁺ 3.8 mmol/L，乳酸（Lac）1.0 mmol/L。术毕前予格拉司琼静滴止吐，地佐辛镇痛，术后二十分钟患者苏醒，予新斯的明和阿托品拮抗肌松后，顺利拔管送回恢复室。

术后管理与转归

术后生命体征平稳，间断口服非甾体抗炎药镇痛，术后第一天开始坐起和站立锻炼，术后第9天顺利出院。

1.AS的病程特点

AS属风湿免疫性疾病范畴，好发于青壮年，多在15~30岁，男多于女，男:女=5:1。发病机理不明，可能与遗传、感染、损伤有关。一般认为和HLA-B27有直接关系，免疫因素也是其中一个病因，创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素^[1]。

AS从初次出现慢性症状到确诊，一般要经过5~10年。AS的发展阶段：早期为臀部或膝髋部关节慢性非对称性不适疼痛，服用止痛药可缓解。一般先累及骶髂关节，半年到1年后，出现腰椎疼痛，逐渐向胸部及颈部发展，胸廓活动受限，严重者只能靠腹式呼吸，最终出现强直性驼背，不能立直平视，回头时需整个身躯连轴转动，此时疼痛消失，严重残疾，生活不能自理，卧床不起。

 图6 AS的四个发展阶段（图片来自网络）

随着病程进展，强直性脊柱炎也可以有不同程度的眼、肺、心血管、肾等器官损害。X线检查有重要意义，双侧骶髂关节经历增宽→侵蚀→硬化及强直改变，脊柱呈“竹节样”改变，实验室检查患者多有轻度贫血，血沉快，类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。

 图7 AS的器官损害（图片来自网络）

2.麻醉方式的选择

强直性脊柱炎本身并非椎管内麻醉的禁忌证，但是如果脊椎受累，椎管内麻醉的穿刺难度大，容易失败。病例1病程较短，椎管内穿刺顺利；而病例2的腰椎平片显示椎间隙消失，椎管内穿刺困难，故选择全麻。因颈椎后仰受限，且AS可累及颞下颌关节，张口受限，所以全麻需要注意困难气道：备可视喉镜、光棒、纤支镜等工具。Schelew B等对加拿大某医院83例合并AS的患者进行回顾性分析：13例拟行腰麻的患者，有3例穿刺失败（患者的平均病程为26年以上）。而拟行全麻的患者中，27例采用清醒插管都获得成功；35例常规麻醉诱导，结果有2例尝试数次后，依然插管失败^[2]。

病程长的AS患者，颈椎容易骨折，围术期需要注意保护颈椎。Ruf M等报道了2例AS患者全麻术后发生颈椎骨折，均为C₆/C₇颈椎骨折，其中一例发生术后四肢瘫痪，一直卧床至死^[3]。

3.围术期管理

因胸腰椎后凸畸形，AS患者不排除有限制性肺通气功能障碍，术中注意肺保护。北京协和医院对21例合并有AS行髋关节置换手术的患者进行了回顾性分析，并且跟没有合并AS的42例患者进行了比较^[4]。结果显示：AS患者术前C反应蛋白等炎性指标高，常合并肺功能障碍，困难气道多见，手术及麻醉风险高，提示术前充分评估气道和优化围手术期管理的重要性。21例AS术前肺功能检査，有9例存在通气功能障碍，其中8例都是限制性通气功能障碍。

此外，AS患者心脏可能受累，应注意血流动力学维持；因主动脉根部局灶性中层坏死，可引起主动脉环状扩张和主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全^[5]。有文献认为，高达43%的孕产妇有主动脉瓣返流^[6]。幸运的是，两个病例都没有明显主动脉瓣返流。

4.精神状态和心理疏导

受长期疾病的折磨，AS患者常有严重的精神、心理疾病，围术期的配合度差。本病例2需长期口服阿普唑仑才能安稳睡眠，而且在镇静和表麻下，患者依然不能很好的配合清醒插管。如果大家还能记得2012年的“3·23血案”，哈医大一院28岁的硕士研究生王浩被未满18岁的强直性脊柱炎患者杀害，就能更真切的认识到AS患者的心理疾病严重程度。因此，围术期需要加强对AS患者的宣教指引和心理疏导。

AS本身并非椎管内麻醉的禁忌证，但是病程长会出现椎间隙狭窄或消失，导致穿刺困难。选择全麻则需要按困难气道处理，注意围术期保护颈椎预防骨折。术前需对眼、肺、心血管、肾等器官损害进行全面评估，尤其注意是否有限制性通气功能障碍和主动脉瓣反流。心理疏导和宣教对AS患者的围术期管理也十分必要。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2003,7(10):641-644.

[2] Schelew B , et al. Ankylosing spondylitis and neuraxial anaesthesia-a 10 year review[J]. Can J Anaesth, 1996, 43.

[3] Ruf M , et al. Iatrogenic fractures in ankylosing spondylitis—a report of two cases[J]. European Spine Journal, 2006, 15(1):100-104.

[4] 刘子嘉,等.强直性脊柱炎患者行全髋关节置换术的麻醉策略与围手术期优化[J].中国医学科学院学报,2016,38(3):305-311.

[5] 沈彬,等.强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识[J].中华骨科杂志,2012,32(9):895-898.

[6] Birnbach R , et al. Anesthetic management of the parturient with ankylosing spondylitis[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia, 1995.

作者：付益计