5月5日，解放军总医院肾脏病医学部主任、中华医学会肾脏病学分会候任主任委员蔡广研教授在2023年天府肾脏论坛暨四川省肾脏病医疗质量控制工作及培训会议上，就“高血压肾损伤的诊治进展与争议”的讲题进行了分享，医路肾康特此整理，以飨读者。

蔡广研教授

蔡广研教授介绍，目前关于高血压肾损害的临床诊断已经很清楚，其必需条件包括5点，具体为：（1）原发性高血压。（2）蛋白尿前有5年以上的持续性高血压。（3）有持续性蛋白尿（一般轻至中度），镜检有形成分少。（4）有动脉硬化性视网膜改变、高血压心脏损害（如左心室肥厚、冠心病）、外周血管疾病等。（5）除外各种原发性及继发性肾脏疾病。从以上5点可以看出，高血压肾损害的临床诊断属于排他性诊断。另外，也有很多研究发现，单纯依靠临床指标如既往史、体格检查等进行高血压肾损害的诊断，临床诊断和病理诊断符合率较低。

高血压肾病是表现有血管病变的肾小球疾病，以细小动脉的玻璃样变和（或）肾小动脉的肌内膜肥厚为表现特点，进而导致肾小球及肾小管的血管病变。临床上还有很多常见的原发性肾病、继发性肾病合并有血管病变，如血压正常者、老年人、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者，甚至IgA肾病、继发性局灶性节段性肾小球硬化症中也可出现，这说明血管病变并非高血压肾病所独有的改变。

结合流行病学数据，蔡广研教授从3个角度展开了介绍。（1）从病理诊断角度来看，解放军总医院10年前的肾活检资料显示，高血压肾病患者所占比例不足1%，南京大学医学院的一项关于肾活检数据分析也显示，高血压肾病仅占全部肾活检病理的1.3%。（2）从临床诊断角度来看，基于10年前全国31个省区市、61家三甲医院、11 644例住院患者多中心的流行病学调查资料显示，我国慢性肾脏病（CKD）患者病因构成主要包括原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾损害、囊肿性肾脏病等，其中高血压肾病住院患者比例占4.8%。（3）从终末期肾病（ESRD）来看高血压肾病的占比情况，美国肾脏数据登记系统数据显示，ESRD患者中约有29%的原发病是高血压肾病，居第2位；日本相关数据显示，ESRD患者中约有14.7%的原发病是高血压肾病；欧洲肾脏学会－欧洲透析和移植学会数据显示，ESRD患者中约有14%的原发病是高血压肾病。此外，结合中国血液透析登记情况可以看出，原发性肾小球疾病所占比呈逐渐下降的趋势，在透患者从2011年的59%下降至目前的41%，糖尿病肾病从15%增长至21%；新导入的透析患者数据显示，原发性肾小球疾病已下降至30.3%，而糖尿病肾病则增长至29.2%，预计未来1～2年后，糖尿病肾病会成为第1位病因，高血压肾病占比基本平稳在10%左右，无太大变化。

从以上3个角度的数据可以明确看出，不同来源调查高血压肾病所占比例差距很大，虽不同的数据之间缺乏可比性，但也反应出，越是缺少客观诊断的证据，疾病的诊断越宽泛，使得高血压肾病的误诊率也较高。这一现象同样出现在不同国家地区，高血压肾病诊断差异同样很大。蔡广研教授在分享中还指出，高血压肾病与病因未明肾病之间的关系呈负相关，可见，高血压肾病并不是一个单一性的疾病。

就上述内容的介绍，蔡广研教授提出了2点新的思考。（1）在降压达标的情况下，因高血压引起的心脑血管并发症已经明显下降，但是肾损害引起的ESRD比例却明显增加，可见其相互间并非单纯的因果关系。（2）高血压引起肾脏损害始动因素、加重因素、标志，还需进一步探讨。

20世纪90年代，Beevers和Lip研究英国卫生系统数据发现，良性高血压患者发生肾功能衰竭的风险很低，除非在确诊时存在明显蛋白尿及肾功能受损；Tomson等追踪了176例原发性高血压患者14年，未发现血肌酐有明显变化，无1例肾功能衰竭的患者；Brancati等重新分析了MRFIT的数据以研究糖尿病和ESRD的关系，如果移除基线糖尿病的影响，由高血压导致的ESRD概率几乎可以忽略，仅为0.19%。可见，良性的高血压造成肾损害的比例较低。

众所周知，肾脏可对血压进行自动调节，具体为肾脏通过对水钠排出量的调节来改变循环血量及心排血量，起到调节血压的作用。近期有日本学者相关研究发现了“压力感受蛋白”，表现为受压力影响系统血压增高，蛋白表达也随之增高，通过进一步的揭示压力感受蛋白的功能，或许能为血压增高与肾损害之间的关系带来新的发现。

一项良性高血压8年后发生肾损害的临床危险因素研究显示，高血压患者发生肾损害不仅与血压有关，还与糖尿病、脂代谢异常痛风等有关，可见，血压升高与肾损害之间的关系相对比较复杂。另外，蔡广研教授还提到了肾小球密度与高血压之间关系的一项研究，该研究通过对发生车祸的患者进行尸检，一组患者血压正常，一组患者血压增高，研究显示，血压增高的患者肾小球数量较少、体积较大，说明日常临床诊断原发性高血压患者很多都存在组织病理学基础。另外，对于高血压肾病患者病理分析也同样发现，患者肾损伤越重，肾小球数量越少、体积越大。

与高血压肾病致病有关的基因如肌球蛋白重链9、载脂蛋白、谷胱甘肽疏基转移酶、肾小管间质差异表达等，并不是本身与高血压肾病有关，这些基因也不是高血压肾病的易感基因，这表现在携带以上基因的患者，不仅对高血压易感，还对HIV等疾病易感。

对高血压肾病的认识更多来源于自发性高血压大鼠模型研究，经过对该模型的动态分析发现，最早会出现自身调节能力的异常，随后出现肾小球滤过率的改变，其滤过率不是下降而是上升，紧接着由于长期血压增高控制不良，而出现功能性改变和器质性的重塑，如管壁的增厚、管腔的狭窄。肾小球病变发生较晚，以微量蛋白尿、显性蛋白尿、肾功能减退等为特点。通过动态演示，发现了高血压肾病的早期标志物，包括：（1）肾单位早期功能性改变——肾小球高滤过。（2）内皮功能病变——微量白蛋白尿表达增高。（3）肾小管损伤标志物——NAG、beta2-MG等。（3）肾功能损伤——血肌酐、肾小球滤过率等。

目前对于高血压肾病的降压靶目标值尚未明确，参照肾性高血压的指南以及相关大型临床研究成果，都更加强调要更严格的控制血压收缩压的目标值，才能为患者带来更好的获益，可以减少患者的死亡风险和心脑血管疾病的并发症。

针对CKD非透析患者血压控制的目标，KIDGO指南对肾性高血压靶目标值进行了修订，最新版建议收缩压控制应＜120 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。对此，蔡广研教授强调，该靶目标值的测定方法并不是日常诊断时测定的方法，而是进行了标准的血压测量。所谓标准的血压测量方法相对复杂、繁琐，需具备独立的空间，环境安静，患者不能抽烟、不能喝咖啡、不能运动、不能交谈等条件才能进行。以上提到了2个降压靶目标值之间大概相差8～10 mmHg。就此理解，可视为日常降压靶目标值为130 mmHg。

蔡广研教授就此强调了常规诊室血压测量目标，（1）尿蛋白＞300 mg/d的CKD非透析患者，推荐控制血压＜130/80 mmHg，如能耐受，可进一步降低（2B）。（2）尿蛋白≤300 mg/d的CKD非透析患者，基于肾脏获益建议控制血压＜140/90 mmHg，如耐受可进一步降低（2B）。

对于CKD非透析患者血压管理的争议，蔡广研教授也进行了介绍。SPRINT研究采用标准血压测量方法，发现严格降压并不十分有利，其给预后重点及靶器官会带来很多影响，如（1）总体人群显示，收缩压（SBP）＜120 mmHg较SBP＜140 mmHg，降低主要心血管事件和全因死亡下降。（2）CKD亚组分析显示，SBP＜120 mmHg可以降低CKD病死率，但没有改变心血管事件。（3）严格降压组：增加急性肾损伤、新发CKD、低血压、电解质异常等不良事件风险。

从血流动力学来看，高血压肾病主要为缺血性改变，表现为肾小球硬化、肾小球萎缩，有些肾小球会有高滤过的表现。因此，在药物选择方面，80%以上都需要联合降压治疗，一方面改变缺血，另一方面降低“三高”状态所带来的损伤。

联合降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂/钙离子同道阻滞剂，临床上已证实该联合降压药物可减少20%CV风险，有利于肾脏保护，也能减少中风、心血管事件及CKD病死率。此外，除了传统的降压药物，还有很多新型的降压药物，如：（1）肾素抑制剂，目前相关证据有限。（2）醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮、非奈利酮（对盐皮质激素受体选择性高，对雄激素、孕酮和雌激素受体亲和力较低。改善了肾功能衰竭和主要及次要复合终点，高钾血症风险小。）（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。（4）利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。

生活方式的调整和改变在治疗中也很关键，需对低钾（水果和蔬菜）高钠饮食；肥胖、不运动；高脂血症、胰岛素抵抗、高尿酸；吸烟、过度饮酒；睡眠；精神心理等进行综合管理，以更好地控制高血压肾病。

高血压肾病虽然是一个常见病，但其却是一个综合征，并非一个单一的疾病，其病因相对复杂，还需进一步的研究和探讨。