肖坤教授：ICU机械通气患者的镇痛、镇静策略
在重症加强护理病房（ICU）需要机械通气的患者通常会面临约束制动、气管插管、穿刺等情况，易致患者发生应激反应，进而造成血糖升高、心动过速、代谢增加、耗氧量增加，干扰疾病诊断，也会降低治疗依从性。
因此，临床应将镇静、镇痛治疗作为ICU患者的常规治疗，以减轻疼痛和不适感，提高患者治疗依从性。康迅网有幸邀请到解放军总医院肖坤教授就ICU机械通气患者的镇痛、镇静策略进行分享，以供临床参考。
一、机械通气镇静、镇痛的目的和意义
1.消除或减轻患者疼痛不适感，减少各种应激刺激及交感神经系统的过度兴奋。
2.减轻器官应激负荷，维持机体内环境稳定。
3.改善睡眠，诱导遗忘，减少消除患者在ICU的记忆。
4.减轻消除患者焦虑/谵妄等，防止患者无意识的行为干扰治疗。
二、机械通气镇静、镇痛的理念
坚持在以“患者为中心”的镇静、镇痛理念——eCASH指导下开展相关工作。在镇痛的基础上，坚持以目标为导向的浅镇静策略。
•e——早期
•C——舒适化
•A——使用镇痛
•S——最小化镇静
•H——最大化人文关怀
误区
1.对“浅镇静”或“给予最小化镇静药物治疗”理念存在错误认识。
2.接受浅镇静机械通气患者，出现严重不舒适感受的患者比例增加，谵妄发生率升高，甚至会增加患者自行拔管的风险。
三、机械通气镇静、镇痛的原则
1.恰当的镇静应以充分的镇痛为基础。
2.镇静计划的实施应个体化。
3.可靠的镇静深度监测是恰当镇静的重要保证。
四、机械通气镇静、镇痛的治疗策略
1.实施镇痛和镇静之前严密监测患者的基本生命体征，制定最佳的个体化治疗方案。
2.药物联合使用，通过不同机制和不同的给药方式，使治疗作用相加或协同，不良反应降低。
01 镇痛
1 疼痛的评估与检测
（1）推荐ICU常规进行疼痛评估（强推荐，中等证据质量）。
（2）疼痛评估方法的选择。
•建议可自主表达的患者应用数字疼痛评分表（图1）。
图1 数字疼痛评分表
•接受机械通气且能自主表达的患者，数字疼痛评分表具有较好的疼痛评价能力。
•对于不能表达，但具有躯体运动、行为能力可观察的患者，行为疼痛量表（表1）和重症监护疼痛观察量表（表2）对疼痛评价具有较高的可信性和一致性。
表1 行为疼痛量表
表2 重症监护疼痛观察量表
注：总分≥3分提示疼痛
2 镇痛药物的选择
阿片类药物——临床常用镇痛药
ICU非神经性疼痛患者，建议首选阿片类镇痛药物（表3）。
表3 常用阿片类药物
3 镇痛评估
（1）镇痛治疗目的为减轻机体疼痛不适导致的过度代偿性做功功耗，保护器官储备功能。
（2）密切监测镇痛效果及呼吸循环功能，避免镇痛不足或过度。
（3）镇痛评估及预期目标：对于自主表达患者：数字疼痛评分目标值＜4分；对于无法表达、运动功能良好、行为可观察：行为疼痛量表，评分＜5分或重症监护疼痛观察量表＜3分。
02 镇静
1 镇静程度
（1）建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施个体化镇静策略。
（2）器官功能相对稳定、恢复期或保留患者自主活动或肢体主动康复的患者，建议给予浅镇静，可减少机械通气时间和住ICU时间。
（3）对于疾病急性应激期器官功能不稳定的患者（急性呼吸窘迫综合征早期镇静、肌松、肺复张甚至俯卧位通气；机械通气严重人机不协调；严重颅脑损伤；癫痫持续状态），宜给予较深镇静保护器官功能。
2 镇静药物选择
推荐意见：建议在危重、机械通气的成人镇静时，首先考虑使用丙泊酚或右美托咪定，而非苯二氮䓬类药物（条件性推荐，低质量证据）。
•丙泊酚vs.右美托咪定
3项随机对照试验的数据显示，二者中没有表现出拔管时间的差异。其中一项随机对照试验（PRODEX）显示，在镇静停止后48 h的单一时间点，右美托咪定谵妄发生率降低，患者可更有效地沟通，心动过缓或低血压两组差异无统计学意义。
但深镇静（有或没有神经肌肉阻滞）时，右美托咪定可能不是优选的单一镇静剂。指南专家成员判定两组理想和后果是平衡的，因此这两种药物都可以选用。
五、机械通气镇静、镇痛治疗的并发症及处理
1.谵妄
谵妄是镇静药物最常见的并发症之一，预防和纠正各种可能导致脑组织灌注损害的因素，丙泊酚或右美托咪定可有效减少ICU谵妄发生。
2.ICU获得性肌无力
苯二氮䓬类药物和神经-肌肉阻滞剂是导致ICU获得性肌无力的重要因素，阿片类止痛药物和短期使用肌肉松弛剂、早期肌肉康复训练及营养支持等有助于肌无力的预防及恢复。
3.低血压
对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患者，苯二氮䓬类药物、丙泊酚，以及右美托咪定均可导致低血压。因此，需要根据患者的血流动力学变化调整药物，并适当进行液体复苏，必要时给予血管活性药物。
4.呼吸抑制
丙泊酚和苯二氮䓬类药物均可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此，在病情允许的情况下尽可能使用浅镇静。
5.消化功能异常
阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动导致便秘和腹胀。应配合应用促胃肠动力药物，联合应用非阿片类镇痛药物等措施，可减少上述不良反应。
整理、排版丨冯熙雯
编辑丨王申冲
审核丨邢辰
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