超重2型糖尿病患者如何高效降糖
病例资料
患者，女，46 岁，因“间断口干、多饮、多尿 2 个月”入院。
现病史
患者2个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿等症状，无明显消瘦，至当地医院完善相关检查后诊断为“2 型糖尿病”，予“沙格列汀片 5 mg po qd”降糖至今。
患者近期监测血糖偏高，空腹血糖10~12 mmol/L，餐后血糖 15~19 mmol/L，于6月10日至我院门诊查空腹血糖14.18 mmol/L，糖化血红蛋白11.6%，门诊遂以“2 型糖尿病”收入院。
起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力稍下降，体重未见明显变化。
既往史
否认高血压、冠心病等病史，否认食物及药物过敏史，否认重大手术外伤史。
个人史
无吸烟、饮酒嗜好。
家族史
否认糖尿病家族史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏86次/min，呼吸19次/min，血压110/85 mmHg，身高：168 cm，体重：80 kg，身体质量指数（BMI）：28.34 kg/㎡ 。神志清楚，营养良好，全身皮肤黏膜未见明显黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率86次/min，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉搏动可，无明显胼胝及鸡眼。神经系统查体未见阳性体征。
辅助检查
血常规：未见明显异常。尿常规：尿糖+，尿酮体-，尿蛋白-。大便常规、肝肾功能、电解质：未见明显异常。
血脂：总胆固醇5.68 mmol/L，甘油三酯6.11 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.50 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.91 mmol/L。
甲状腺功能、生长激素、皮质醇：未见明显异常。
糖化血红蛋白：11.6 %。
胰岛素抗体16.75 U/ml，谷氨酸脱羧酶抗体5.61 U/ml。
尿白蛋白/尿肌酐：20.2 mg/g。
馒头餐试验
血糖：0 h 15.34 mmol/L，1 h 17.12 mmol/L，2 h 16.57 mmol/L，3 h 17.75 mmol/L。
C肽释放试验
C肽：0 h 3.56 ng/ml，1 h 4.07 ng/ml，2 h 4.18 ng/ml，3 h 4.91 ng/ml。
心电图：窦性心律，正常心电图。
下肢动脉超声及颈动脉超声：未见明显异常。
肝胆门静脉彩超：脂肪肝。
眼底照相：双侧眼底可见散在微血管瘤。
周围神经病变筛查提示左足轻度神经病变。
初步诊断
（1）2 型糖尿病
1）糖尿病周围神经病变
2）糖尿病视网膜病变
（2）肥胖症
（3）高脂血症
（4）脂肪肝
病例特点
（1）2 型糖尿病患者，病程2个月，单用沙格列汀片血糖控制不佳；
（2）体型肥胖，提示胰岛素抵抗；
（3）胰岛功能尚可。
治疗过程
入院第1天维持沙格列汀片剂量及用法不变，同时加用阿卡波糖片50 mg po tid、德谷胰岛素24 U ih qn；密切监测患者空腹、三餐后2 h血糖，根据监测结果，动态调整降糖方案。
入院第2~4天维持目前降糖方案不变，便于观察药物浓度到达稳态情况，患者血糖水平及波动情况。
入院第4天根据患者血糖谱特点，将德谷胰岛素剂量调整为28 U ih qn，同时沙格列汀片、阿卡波糖片剂量及用法不变，继续监测血糖。
入院第5天降糖方案调整为德谷胰岛素30 U ih；同时沙格列汀片、阿卡波糖片剂量及用法不变，密切监测血糖谱。
入院第6天，在考虑患者存在胰岛素抵抗，同时可能存在黎明现象的情况下，保持原降糖方案不变，加用吡格列酮二甲双胍片1片po bid；监测血糖谱。
入院第7天，在加用吡格列酮二甲双胍片后观察到患者空腹血糖水平下降，开始减用德谷胰岛素剂量，调整降糖为德谷胰岛素26 U ih qn、沙格列汀片5 mg po qd、阿卡波糖片50 mg po tid、吡格列酮二甲双胍片1片po bid。
入院第8天，在患者空腹及餐后血糖都控制平稳的情况下，安排出院。患者住院期间，血糖谱监测情况（表1）。
出院时嘱患者院外继续目前降糖方案：德谷胰岛素26 U ih qn、沙格列汀片5 mg po qd、阿卡波糖片50 mg po tid、吡格列酮二甲双胍片1片 po bid，同时告知患者在家自行监测血糖谱，并于出院2周后至内分泌门诊复诊。
分析与讨论
本例患者 BMI：28.34 kg/㎡ ，存在明显肥胖，体内脂肪较多，而内脏脂肪体积增加是产生胰岛素抵抗的因素之一。内脏脂肪含量增加引起胰岛素抵抗的具体机制尚不明确，目前认为其分子机制主要有炎症因子异常、线粒体功能紊乱、蛋白激酶 C 途径异常及底物竞争等。
有报道指出，绝大多数2型糖尿病患者初诊时的胰岛β细胞功能仅占正常人的50%左右，且随着病程进展，胰岛β细胞功能日益减退，血糖控制能力逐步下降，病情愈演愈烈。二甲双胍片作为目前临床中的一线用药，其作用机制在于能够增加葡萄糖转运因子，以此增加机体组织对葡萄糖的摄取量，降低血液葡萄糖浓度，同时有效地促进改善胰岛β细胞血糖反应性，改善机体胰岛素抵抗。
吡格列酮属于临床上比较常用的噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰岛素增敏剂，作用机制与胰岛素的存在有关，可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖处理，并减少肝糖的输出。其作用机制是高选择性地激动过氧化物酶小体生长因子活化受体 -γ（PPAR-γ），PPAR-γ 的活化可调节许多控制葡萄糖及脂类代谢的胰岛素相关基因的转录，从而有效地减弱胰岛素抵抗，加强胰岛素对葡萄糖的处理过程，同时还可以对肝糖的输出进行有效地抑制，从而更好地控制血糖水平。
有研究指出与单用二甲双胍片或单用吡格列酮片相比，两者联用的效果要优于两种药物的单用效果。结合本例患者的胰岛功能及腹型肥胖情况，患者明确存在胰岛素抵抗，故在加用吡格列酮二甲双胍后，取得了良好的血糖控制效果。在血糖控制达标的同时，调整了胰岛素剂量，避免胰岛素给予过多后，导致患者体重的进一步增加，随之进一步加重胰岛素抵抗产生恶性循环。
另外，该患者空腹血糖水平与餐后血糖相比，有明显偏高，不排除黎明现象的可能，研究显示与单用二甲双胍片相比，吡格列酮二甲双胍的复合制剂更有利于控制因黎明现象导致的空腹血糖升高。主要原因可能是不同增敏机制互补，从而明显改善了胰岛素抵抗。
总之，二甲双胍联合盐酸吡格列酮对于胰岛素抵抗患者可发挥较好的降糖效果，可减少胰岛素使用剂量，避免体重进一步增加，同时低血糖发生率低，安全性较高。
作者 | 荆州市中心医院 内分泌科 刘鹏程
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