患者为45岁男性，因“多尿、口渴、多饮3年，血糖控制不佳半个月”入院。

患者于3年前无诱因出现多尿、口渴、多饮，每日饮水量约3.5 L，尿量与饮水量大致相当，无易饥、多食、消瘦，无心慌、手抖，门诊检查随机血糖约15 mmol/L，住院治疗明确诊断为“2型糖尿病”。

患者于半个月前在药店测“空腹血糖16 mmol/L”。为求进一步治疗来我院，门诊以“2型糖尿病”收住院。

2型糖尿病伴有多并发症、糖尿病性周围神经病变、动脉粥样硬化、脂肪肝、高脂血症、甲状腺结节、前列腺增生。

糖尿病教育：护士床边宣教糖尿病饮食，宣讲运动方式，进行一对一的糖尿病健康教育，由营养科制定营养食谱，每日1400 kcal营养餐供应。患者合并高血脂、脂肪肝等代谢性疾病，已出现周围血管、神经及肾脏损害，给予硫辛酸营养神经、胰激肽原酶改善肾脏微循环、阿托伐他汀调脂稳定斑块等治疗。

降糖方案：使用胰岛素泵持续皮下注射强化降糖治疗，每日监测血糖5次，逐步上调胰岛素泵入剂量，患者空腹血糖仍波动在11~13 mmol/L，期间联合吡格列酮二甲双胍口服降糖治疗，监测血糖控制渐达标（表2）。撤胰岛素皮下泵改为长效胰岛素皮下注射联合口服药物降糖治疗，血糖平稳出院。

糖尿病治疗的五驾马车，包括饮食、运动、药物、教育和血糖监测，其中饮食是基础，运动是手段，教育是核心，药物是武器，监测是保障，达标是关键。该患者入院后首先进行糖尿病饮食及运动教育，同时依据2020年CDS指南使用胰岛素强化治疗，使用胰岛素皮下泵降糖期间，空腹血糖持续不达标，通过监测3:00血糖值排除苏木杰效应，结合患者体型偏胖、HOMA-IR指标高，考虑存在胰岛素抵抗。

胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗是糖尿病重要的病理生理机制。糖尿病发病前很长一段时间已经存在胰岛素抵抗，随糖尿病进程延长，空腹及餐后血糖逐步升高，胰岛素β细胞功能及胰岛素水平、胰岛素作用逐渐下降，但胰岛素抵抗持续存在，贯穿始终。胰岛素抵抗会通过一系列因素，如引起胰岛炎症反应，引起代偿性高胰岛素血症，β细胞凋亡，餐后血糖升高、β细胞脂毒性，甘油三脂升高，以及胰岛内淀粉沉淀等因素，引起胰岛β细胞功能损伤，直至衰竭。临床上能改善胰岛素敏感性的药物为二甲双胍和噻唑烷二酮类药物（TZD），二者可分别通过激活肝脏AMPK和外周脂肪、肌肉的PPARγ以增强胰岛素敏感性，二者联用使胰岛素敏感性进一步提升70%，且胃肠道不良反应与单药治疗相当，体重增加不显著，安全性良好。

临床上糖尿病患者多合并血脂异常、脂肪肝等代谢性疾病，合并冠心病、脑梗死等慢性疾病。研究证实吡格列酮二甲双胍协同降低TG、升高HDL-C、增加LDL的颗粒大小，能显著改善血脂代谢参数；对于糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患者，研究发现吡格列酮可改善肝脏脂肪变性，阻止或减少纤维化的发生。PROactive研究结果显示，吡格列酮能够有效预防大血管事件的发生，和安慰剂相比，每1000例糖尿病患者加用吡格列酮，在3年内可减少21例第1次心肌梗死、脑卒中或死亡。IRIS研究显示，对于近期有缺血性卒中或脑缺血合并胰岛素抵抗的糖尿病前期患者，接受吡格列酮治疗，可以降低卒中和心肌梗死风险，而不提高心力衰竭风险。因此，2021版ADA指南提高TZD类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群用药推荐等级，取消对TZD类药物在心力衰竭患者治疗中的限制。

本例患者体型肥胖、HOMA-IR指标高，合并胰岛素抵抗，合并高脂血症、非酒精性脂肪肝。在胰岛素泵持续皮下注射空腹血糖持续不达标时，联合吡格列酮二甲双胍早晚各1片口服，患者空腹血糖明显下降，撤胰岛素泵后改为长效甘精胰岛素皮下注射联合吡格列酮二甲双胍口服，这种“一针一药”的简化方案。

胰岛素抵抗是T2DM的始动因素并贯穿全程，而T2DM合并NAFLD会加重胰岛素抵抗，导致恶性循环，临床改善胰岛素敏感性是2型糖尿病的治疗重点，吡格列酮二甲双胍在全面控糖的同时可减少全因死亡、心肌梗死、中风等大血管事件，可改善肝脏脂肪含量、改善肝脏纤维化及肝脏炎症等，带来全面获益。

作者 |信阳市中心医院 内分泌科 陈双双