5月13日，温州医科大学附属第一医院肾内科尤小寒教授在2023温州市肾脏病学术年会上，就“恶性高血压肾损害的诊治和思考”的讲题进行了分享，医路肾康特此整理，以飨读者。

MHPT是指血压显著升高，伴显著视网膜病变（Ⅲ级以上）和靶器官受累（心、脑、肾等），其中，全身微循环损伤是MHPT的病理特征。MHPT的概念最早提出在1914年，但是近几年国内及国际各个指南更多使用高血压急症来代替MHPT，MHPT是高血压急症之一。63%～90%的MHPT有肾脏受累表现，多数患者会表现出不同程度的肾功能衰竭，在未接受治疗的情况下，预后较差。

高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤或原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。高血压亚急症是指血压突然升高，但是不伴靶器官损伤。目前指南对高血压急症并未采取特定的阈值标准，主要用血压的突然升高、快速升高及所导致的调节机制失常来描述。MHPT的发生率占高血压患者的1%～4%。

MHPT的发病机制主要是血压的重度升高，对血管内皮损伤，导致小动脉纤维素样坏死和小动脉内膜增生，同时，因为有压力性利尿及肾小管收缩，导致肾素血管紧张素系统活化，出现MHPT。

在此过程中，缩血管物质内皮素的升高、扩血管物质前列腺素的下降，及vWF裂解酶活性的降低，在其发病机制中，都扮演着重要角色。另外，近几年，免疫机制如天然免疫机制及获得性免疫机制在发病机制中也发挥着作用。其中，血管压力损伤和肾素血管紧张素系统活化是主要发病机制。

MHPT发病病因包括原发性高血压和继发性高血压，其中，继发性高血压主要包括肾实质性高血压如IgA肾病、局灶性节段性肾小球硬化症及狼疮肾炎，肾血管性高血压如肾小动脉胆固醇栓塞，及内分泌性高血压如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮脂腺瘤等。此外，药物、肿瘤等都可引起MHPT的发生。其中，原发性肾小球疾病导致的MHPT最多。

MHPT的临床表现主要取决于血压升高的速度和程度，以及是否有高血压病史和基础身体状况等，表现较为多样，主要为：（1）头痛、视力模糊、头晕、体重下降、呼吸困难、乏力、多尿、夜尿增多等。（2）血压舒张压超过120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。（3）眼底出现Ⅲ级以上的改变（如焰状出血、软性渗出以及视盘水肿等病变）。（4）出现肾脏损伤，包括蛋白尿、血尿、白细胞尿和肾功能恶化等。（5）肾外表现包括神经系统高血压脑病，心脏的改变包括心肌缺血，胃肠道的改变包括恶心、呕吐等。（6）电解质常表现为低钾血症和代谢性碱中毒等。（7）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化。

MHPT的病理改变：（1）入球小动脉纤维素样坏死，小叶间动脉增生性内膜炎（洋葱皮型、黏液样水肿型、纤维型）。（2）肾小球：缺血皱缩，基底膜增厚。（3）肾小管间质病变：上皮细胞脱落、再生、小管萎缩、间质水肿和纤维化。（4）基础肾脏病改变。

对于MHPT患者，肾活检的标准为除外肾血管和内分泌性高血压。如果患者出现急性肾炎综合征，不能除外新月体肾炎或急性肾炎，急性间质性肾炎、血管炎及血压控制后仍有大量蛋白尿及血尿的患者，都需要考虑肾活检。肾活检的意义在于鉴别原发性和肾实质性MHPT，明确肾实质性MHPT的肾脏基础病变，对预后判断十分重要。但对于MHPT患者，肾穿刺的风险较高，需要充分做好肾穿刺前的准备。

对于MHPT的诊断，应遵循以下几方面，（1）舒张压≥130 mmHg（不应严格使用，不同指南尚不统一）。（2）眼底≥Ⅲ级（需综合考虑）。（3）出现心脑肾等器官受累的表现，如高血压性心脏病、脑血管意外、高血压脑病、急性肾衰竭和血栓性微血管病等。其中，前两条是必备的诊断标准。

对于MHPT的患者，总体的治疗原则是采取积极的降压，防止严重合并症的发生或进展，待血压稳定后再作病因鉴别。

初始治疗：如果没有心力衰竭、高血压脑病、主动脉夹层等表现，2～6 h内使用静脉降压药使血压降至160～170/100～110 mmHg，或平均动脉压120～130 mmHg或血压下降＜治疗前血压的20%～25%，避免重要脏器缺血。如果患者已经合并心力衰竭、高血压脑病或者主动脉夹层者，需要在几分钟至几小时内使血压下降至安全水平。

后续治疗：（1）血压稳定后，逐渐过渡为口服降压药，停用静脉降压药。（2）联合用药，宜选用长效制剂。（3）血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂优先选用，α、β受体阻滞剂，阻断交感，一定程度上阻断RAS系统。（4）长效制剂CCB。（5）不用利尿剂，恶性高血压开始多有血容量不足，故仅用于有明确水负荷加重时才应用利尿剂。（6）对于尿毒症和透析患者，脱水要慎重。

对于MHPT引起的肾功能衰竭，腹膜透析是首选治疗。

随着降压药物的使用，MHPT 5年总体生存率为75%～100%。不同病因，肾脏预后不一样，原发性MHPT 5年生存率在60%以上，肾炎引起者18个月生存率仅为4%。此外，尤小寒教授提到，重度肾小管萎缩/间质纤维化是患者进展至终末期肾病的风险因素。

合并严重肾功能衰竭的患者，经过积极治疗，22%～43%的肾功能可望恢复，平均恢复时间为2.7～4个月，少数病例在1年以后脱离透析，因此，对于MHPT患者，要有足够的耐心并进行长期观察，才能让患者全面恢复。