使用较大剂量二甲双胍控制血糖仍效果不佳，超重患者如何治疗？
病例资料
患者，男，58岁，因“口渴、多饮10年，血糖控制欠佳1个月”入院。
体格检查：
体温36.3℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压139/91 mmHg，身高：172 cm，体重：88 kg，身体质量指数（BMI）：29.7 kg/m2，腰围：112 cm，臀围：103 cm，腰臀比：1.08。
辅助检查：
内脏脂肪测量：
内脏脂肪面积134 cm2（正常＜100 cm2），高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验 M值为2.56。
初步诊断：
1、代谢综合征
（1）2型糖尿病
①糖尿病性周围血管病变
②糖尿病性周围神经病变
2、高脂血症
3、高尿酸血症
4、代谢相关脂肪性肝病
5、肥胖症
治疗过程
分析与讨论
非酒精性是指不饮酒或无过量饮酒史（男性饮用乙醇量小于30 g/d，女性小于20 g/d）。
通过病史及相关辅助检查结果，考虑该患者目前的主要问题为代谢综合征，有2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病。2017年AASLD非酒精性脂肪性肝病诊疗指南指出：2型糖尿病患者的NAFLD患病率非常高，1/2~2/3的糖尿病患者合并有NAFLD，且NAFLD和T2DM具有双向联系，两者可能几乎同时发生。2018年非酒精性脂肪肝防治指南指出：鉴于NAFLD是肥胖和MetS累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，治疗NAFLD的首要目标为改善IR，纠正代谢紊乱，预防和治疗MetS、T2DM及其相关并发症，从而减轻疾病负担，改善患者的生活质量并延长寿命。
推荐合并T2DM的患者采用二甲双胍、吡格列酮等药物改善胰岛素抵抗，调整代谢。二甲双胍、吡格列酮都可以提高机体组织对胰岛素的敏感性，且两者联合应用改善胰岛素抵抗的效果为1+1＞2。
综合评估患者的年龄、病程、血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能、并发症、经济能力、接受意愿后，应用吡格列酮二甲双胍片联合利拉鲁肽治疗，在控制患者血糖的同时，可减少内脏脂肪，改善肝脏炎症，且未出现明显的药物不良反应。
需为糖尿病患者制定个体化的治疗方案，在药物的选择上需兼顾作用机制互补，针对超重或者肥胖患者，优选减重或者不增加体重的药物，肥胖、2型糖尿病患者是NAFLD的主要人群，发生脂肪性肝炎和纤维化的风险高于非糖尿病人群，应引起重视，并充分合理使用现有的糖尿病药物，兼顾高血糖及NAFLD。
本例患者采用吡格列酮二甲双胍片联合利拉鲁肽治疗，改善胰岛素抵抗，对NAFLD也有较好的疗效，同时并未加重肝损害。在联合饮食及运动后，患者的体重、血压也有所下降。
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