《中国药物性肝损伤诊治指南（2023版）》重磅发布！
目前，药物性肝损伤（DILI）的诊断仍是排他性的策略。详细的病史采集、全面仔细地排除肝损伤的其他潜在病因，是建立正确诊断的关键。《中国药物性肝损伤诊治指南（2023版）》（后台联系小助手获取指南原文）旨在为临床医生在实践中如何及时识别疑似DILI患者，规范诊断和管理提供专业的指导。
根据我国的实际情况，本指南也专门重点阐述了慢性肝病基础上的DILI、药物导致的肝炎病毒再激活、DILI的常见病因（草药和膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物）等内容。
一、流行病学
普通人群中的发生率：DILI在普通人群中的真实发生率常很难确认。由于研究方法、研究人群、诊断标准、处方习惯等不同，目前报道的各国基于普通人群的流行病学数据差异较大，真实发生率可能更高。我国估算的年发生率至少为23.80/10万，高于其他国家，且呈逐年上升的趋势。
住院患者中的发生率：住院患者中的DILI发生率约1%~6%，显著高于普通人群。此外，DILI是不明原因肝损伤的重要病因。因黄疸就诊的患者中，DILI约占2%~10%；因急性肝损伤住院的患者中急性DILI约占20%。值得关注的是，DILI正成为全球急性肝衰竭的主要病因，其占比正在逐渐增加。在美国，约50%的急性肝衰竭由对乙酰氨基酚和其他药物导致。
二、引起DILI的药物
据报道可导致肝损伤的药物至少1000 种，LiverTox（www.livertox.org）和Hepatox（www.hepatox.org）网站有详细信息。由于原发疾病的流行病学状况、处方和用药习惯、人群异质性等不同，各国或各地区导致肝损伤的药物存在差异。在亚洲，传统中药、抗结核药物、抗感染药物等是最主要病因。我国引起肝损伤的最常见药物包括传统中药、膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物和免疫调节剂等。
三、DILI分型
基于发病机制的DILI分型：根据发病机制，DILI分为固有型、特异质型和间接型。三者的临床特点、典型药物等见表1。尽管多数药物导致的肝损伤以某一特定机制为主，但某些药物可能会以不同的机制造成肝损伤。
表1 固有型、特异质型和间接型DILI的临床特点与典型药物等
注: DI-AIH为药物诱导的自身免疫性肝炎；ICIS为免疫检查点抑制剂；DILI为药物性肝损伤
基于肝损伤生物化学异常模式的临床分型和R值：R值计算通常是基于首次可获得的异常肝脏生物化学检查结果，可大致反映肝损伤时的生物化学异常模式。根据R值，急性DILI 可分为：（1）肝细胞损伤型：R≥5；（2）胆汁淤积型：R≤2；（3）混合型：2＜R＜5。发病起始时的R值可随着肝损伤的演变而发生变化，病程中动态监测R值，有助于更全面地了解和判断肝损伤的演变过程。
注：R值=[丙氨酸转氨酶（ALT）实测值/ALT的正常值上限（ULN）]/[碱性磷酸酶（ALP）实测值/ALP的ULN]。ALT缺失时，可用天冬氨酸转氨酶（AST）取代进行计算。
四、临床表型
DILI的临床表型复杂，几乎涵盖已知的所有急性、亚急性、慢性肝损伤类型。轻者仅表现为轻、中度肝酶升高，重者可进展为急性或亚急性肝衰竭。肝细胞损伤型约占42%~59%，用药后出现ALT或AST显著升高，类似“急性肝炎”发作，是DILI最常见的临床表型；以ALP和/或γ-谷氨酰转移酶升高为主要表现的胆汁淤积型也是较常见的临床表型，约占20%~32%；7%~13%的急性DILI患者可转化为慢性，临床上呈现慢性DILI的表现。此外，某些药物可导致一些特殊的临床表型。
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