丁小强教授：急性肾损伤诊治进展与质量控制
6月9日，中国医师协会肾脏内科医师分会副会长、复旦大学附属中山医院丁小强教授在河北省医学会肾脏病分会、河北省医师协会肾脏内科医师分会2023年学术会议上，就“急性肾损伤诊治进展与质量控制”进行了介绍。医路肾康特此整理，以飨读者。
丁小强教授
丁小强教授讲道，急性肾损伤（AKI）是指各种原因导致的急性肾实质损伤，严重阶段称为急性肾衰竭，具有涉及科室广、发病率高、社会影响大和预后差的特点。其中，AKI在综合性医院的发病率为3%～10%，在重症监护室的发病率为30%～67%，且危重症患者病死率为30%～80%。AKI作为临床最常见的危重病，其诊治水平是反映国家/地区危重病救治水平和医院整体医疗质量水平的重要标志。因此，加强AKI在肾脏病领域的诊治研究和质量控制，对临床诊治和患者管理具有重要意义。
丁小强教授讲道，AKI是可防、可控的。研究分析发现，全球成人AKI发病率为21.6%，病死率为23.9%；儿童AKI发病率为33.7%，病死率为13.9%。我国学者研究发现，大部分AKI存在漏诊或“掩护”的情况，在防治过程中更加艰巨。复旦大学附属中山医院肾内科开展了大样本前瞻性流行病学研究，首次明确了AKI的高发病率，且患病率随着患者年龄增加而逐渐升高，其中，缺血性肾病占AKI病因的74.81%，是AKI发病的主要病因。同时，不同科室发病率也不一样，排名前3的分别为心脏外科（42.0%）、肾内科（33.9%）和老年科（21.7%），（研究时间2014年10月—2015年9月，N＝99 847）。丁小强教授补充道，发生AKI后，肾功能如果不能完全恢复，会严重影响患者长期生存率。
关于AKI，使用的诊断标志仍然是肾小球损伤和肾功能减退，无法及时反映肾小球早期的损伤情况，常见的如血肌酐和尿量。（1）血肌酐，存在升高滞后、基础肌酐缺失等问题。（2）尿量，容易受利尿剂和容量的影响。这些问题都可能会导致AKI诊断的延误，严重影响患者预后。
丁小强教授提道，复旦大学附属中山医院肾内科从2015年开始，建立了院内实时监控网络（E-Alert）系统，截至2020年，2/3以上被漏诊的患者得到明确诊断。院内E-Alert系统的应用，显著提高了AKI识别率，有助于及时开展干预措施，改善患者预后。
生物学标志物可辅助AKI的早期诊断，对AKI的早期诊断具有重要意义，具体见表1。
表1 AKI生物学标志物
此外，在探索早期诊断AKI的新型生物标志物过程中，发现尿TIMP2·IGFBP7、利用离子组学构建尿液离子指数、AKI动态预测模型，都对AKI的防治提供了新的思路。未来，仍需加强研究和探索，为AKI的临床诊治提供新的助推力。
就AKI的治疗，丁小强教授介绍道，国内住院患者AKI病因以感染、肾前性、心血管事件因素为主，发生机制较为复杂，常有多方面因素参与相关。因此，在防治中需考虑到肾前性、肾性和肾后性因素重叠交叉的可能性。在治疗原则上，需要遵循“改善肾脏关注、治疗原发疾病和解除尿路梗阻”3个原则。同时，还需要加强对贫血、危重状态、脓毒血症、创伤、心脏手术、容量过负荷和药物肾损伤等可控因素的综合管理。
AKI肾前性病因的纠正：丁小强教授指出，无论何种原因引起的AKI，都必须尽快纠正肾前性因素，具体措施为静脉补液、改善低蛋白血症、降低后负荷量以改善心输出量、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力至正常范围。当钠排泄分数＜1%时，干预容易奏效。
避免肾脏低灌注的目标值：危重AKI患者的血流动力学靶目标为MAP≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、CVP为8～12 cmH2O、血乳酸水平改善、尿量≥0.5 ml/（kg·h），中心静脉氧饱和度≥70%。
AKI的液体治疗：容量过负荷增加AKI患者的病死率，羟乙基淀粉增加AKI发病率，应避免使用，限制高氯液体的补液量可降低AKI发病率。研究表明，容量超过7.2%时决定透析指证的重要依据，并被国际指南推荐。
AKI的肾脏替代治疗（RRT）：RRT的时机宜早不宜晚，其推荐剂量为20～25 ml/（kg·h），血流动力学不稳定的危重症患者倾向于选择CRRT治疗。当AKI患者出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时，应紧急开始RRT，不应仅根据BUN、血肌酐值决定RRT开始时机，还需全面考虑整体病情，如是否存在可通过RRT改善的疾病状态、实验室检查的变化趋势等。当患者出现危及患者生命的情况如高钾、酸中毒、少尿或无尿，毒素堆积如严重氮质血症、尿毒症脑病，高容量状态如肺水肿和严重心力衰竭等症状时，需紧急使用RRT。
丁小强教授提道，大规模流行病学调查显示，1996—2010年，需要透析的AKI发病率从0.8%增长至3.0%，在教学医院尤其显著，可达到6.1%，其中，需透析的AKI患者病死率可达到50%，诊治现状不容乐观。因此，提升AKI诊治质量十分重要。此外，研究还发现，在595例接收连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者中，约97%的患者发生了不良事件，常见的有低血压（43%）、低体温（44%）、心律失常（29%）、贫血（31%）和血小板减少（40%）等。其中，最需要重视的是低血压管理，这是由于低血压会加重患者的肾功能损伤。
研究发现，早期肾脏科的参与对患者的预后具有重要作用，可显著降低患者病死率，因此，未来可建立CRRT团队协作模式，从而做好AKI防治的工作，进一步推动国家/地区医疗质量管理水平，全心全意为患者服务。
最后，丁小强教授总结如下：（1）AKI极为常见，涉及临床各科，院内发病率与院内感染相当，但病死率更高，是影响医院整体医疗质量的重要因素，从医院层面的重视度远远不够。（2）AKI的漏诊、延迟诊断极为常见。（3）CRRT技术种类多，操作难度大，安全隐患突出（4）技术创新是提高AKI诊治水平的前提。（5）做好医疗质量管理，保证AKI诊治的效果。
整理自：2023年河北省肾脏病学术年会
文字/排版：梁许红
二校：黄瑞
编辑/审校：武多先
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