指南解读 | 2023 ESH指南:高血压的管理
《2023 ESH指南:高血压的管理》由欧洲高血压学会(ESH)与欧洲心血管病学会(ESC)共同发布。高血压是一种常见的慢性疾病,是心血管疾病的主要危险因素之一。据统计,全球高血压患者数量已超过10亿人。随着人口老龄化和生活方式的改变,高血压的发病率仍在不断上升。《2023 ESH指南:高血压的管理》旨在为临床医生和患者提供高血压管理的最佳实践,以降低高血压及其并发症的发生风险。
高血压的定义及分期
高血压仍定义为诊室血压≥140/90 mmHg。但指南也指出,诊室血压超过115/75 mmHg后,血压与心血管/肾脏疾病的发病率或死亡率呈持续线性关系。
表1.办公室血压的分类及高血压分级的定义
除了基于高血压值的高血压等级外,指南还将高血压分为3期
1期:无高血压介导的器官损害(HMOD)、糖尿病、心血管病和慢性肾脏疾病(CKD) 的单纯性高血压;
2期:存在靶器官损害、糖尿病或 CKD3期;
3期:存在动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)或 CKD ≥ 4期。
表2.根据办公室血压定义血压类别、高血压分级和分期
糖尿病被列为高血压分期的重要指标
新指南将糖尿病被列为一种增加心血管病风险的单独疾病,无论是否存在HMOD、心血管病或CKD。只有控制良好、疾病持续时间短(小于10年)、没有HMOD证据且没有其他心血管风险因素的糖尿病患者才被归类为中度风险。
生活方式干预
(1)控制体重;
(2)饮食管理:首选的饮食包括蔬菜、水果、豆类、坚果、种子、植物油以及肉类产品中的鱼和家禽。肥肉、全脂乳制品、糖、加糖饮料和甜食应该受到限制。总的来说,建议健康的饮食模式,包括多吃植物性食物,少吃动物性食物;减少钠盐摄入(氯化钠<5 g/d),可使用替代盐以及钾盐摄入;
(3)体力活动:中等强度有氧运动150-300分钟/周,或高强度有氧运动75-150分钟/周,并减少静坐时间以及补充抗阻力量训练;
(4)戒烟戒酒:尽可能减少酒精摄入或戒酒;
(5)减压干预:呼吸控制、冥想及正念练习。
高血压用药时机
指南建议:
(1)在18~79岁的患者中,建议开始药物治疗诊室血压为140/90 mmHg。
(2)在≥80岁的患者中,开始药物治疗的诊室收缩压阈值为160 mmHg。也可以考虑在140~160 mmHg范围内。对虚弱患者开始药物治疗应个体化。
血压控制范围
随着目标血压的降低,降低血压的增量效益逐渐降低。此外,在以较低血压值为目标的患者中,永久性停药(因为治疗相关的不良反应)急剧增加。
指南建议:
(1)对于18~64岁成人,目标是将诊室血压控制在130/80 mmHg以下。
(2)65~79岁老年人,首要目标是将诊室血压控制在140/90 mmHg以下,如果耐受良好,可考虑将血压控制在130/80 mmHg以下。
(3)65~79岁者单纯收缩期高血压,首要目标是将诊室收缩压降至140~150 mmHg,如果耐受性良好,可考虑将诊室收缩压控制在130~139 mmHg范围内,但如果舒张压已经<70 mmHg,则需谨慎。
(4)>80岁老人,血压应该降至收缩压 140~150 mmHg范围内,并目舒张压<80 mmHg。如果耐受良好,可考虑将收缩压控制在130~139 mmHg范围内;如果舒张压已经<70 mmHg,则需谨慎。
(5)对于体弱的患者,诊室收缩压和舒张压的治疗目标应个体化。
(6)在药物治疗期间,请勿将诊室血压目标设定低于120/70 mmHg。对于诊室舒张压<70 mmHg者,如果治疗中收缩压仍远高于目标值,则仍应谨慎降低收缩压。
(7)对于≥80岁、收缩压< 120 mmHg 或存在严重直立性低血压或虚弱程度高的患者,可以减少治疗。
降压药物的选择
指南指出,五大主要药物类别,包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)和利尿剂,均能够有效降低血压并减少心血管事件。因此,这些药物及其联合使用构成了降压治疗策略的基础。对于大多数高血压患者,建议起始使用两种药物联合治疗,最常用的两药联合方式为RAAS抑制剂(ACE或ARB)联合CCB或利尿剂。对于以下患者,可以考虑单药起始治疗:血压仅略微升高(低于150 /95 mmHg)的1级高血压低危患者;正常高值血压的很高危患者和虚弱和/或高龄患者。
对β受体阻滞剂的定位也进行了更新。指南指出,在治疗的初始阶段或任何步骤中,应将β受体阻滞剂作为指南指导的药物治疗(GDMT)使用,例如射血分数降低的心衰(HFrEF)、慢性冠脉综合征的抗缺血治疗、心房颤动的心率控制等。
总结
总的来说,《2023 ESH指南:高血压的管理》是一份关于高血压管理的权威指导文件。它为临床医生和患者提供了关于高血压诊断、评估、治疗和随访等方面的全面指导建议。这些建议基于最新的科学研究证据和临床实践经验,具有很高的科学性和实用性。