《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》正式发表!
慢性肾脏病(CKD)患者人群数量日益庞大。据估计有6.98亿CKD患者,其中1/3在我国和印度,我国CKD患者有1.32亿。与发达国家不同,我国CKD早期阶段(即CKD1期~2期)的患者比高达84.3%,而CKD3期患者仅占14.8%。
鉴于我国患者基数庞大,对于CKD早期筛查、早期识别的需求更为迫切。近年来,CKD相关研究取得了诸多重大进展,临床证据不断积累,各类新药层出不穷。为提高我国CKD防治水平,在参考国外指南的基础上,结合中国特点,中华预防医学会肾脏病预防与控制专委会组织肾脏病学、公共卫生与预防医学、循证医学和中医学等领域专家制定了《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》(以下简称《指南》),为临床工作者、基层医疗卫生和公共卫生人员,以及相关卫生政策制订者提供参考,用以提升CKD的认知、完善早期CKD的评价、促进早期CKD的合理诊疗及规范化管理,最终改善CKD患者的健康结局。
该指南是一部遵循临床实践指南方法学制订的CKD早期评价与管理指南,在多学科领域专家充分共识、以及系统检索研究证据的基础上,应用牛津证据分级系统对证据质量和推荐强度进行分级,为相关使用者提供符合我国国情的CKD筛查、诊断与管理指导,从而促进早期CKD的合理诊疗和规范化管理,对于推动我国肾脏疾病的医防融合具有重要意义。
指南内容截图
《指南》从CKD筛查、管理、教育等方面展开,根据现有循证证据,给出了权威推荐意见。本文汇总七大核心要点。
要点一:
高危人群需早筛查、早管理
指南建议,推荐对糖尿病(1a,A)、高血压(1a,A)、心血管疾病(2c,B)、老年群体(2b,B)进行CKD的定期筛查。建议对CKD高危人群的筛查每年至少一次,筛查内容包括尿白蛋白、基于血肌酐计算的eGFR;如无尿蛋白定量检测条件,可考虑尿常规进行初步筛查,如有异常再进行尿白蛋白(或蛋白)水平评估(5,D)。
在临床实践中,需要对上述人群定期进行肾脏损伤指标的监测和评估,从而提高CKD的知晓率和诊断率,以便于早期干预。
因为早期识别和管理CKD高危人群,并通过采取针对性措施来消除和控制CKD的危险因素是预防新发CKD的有效措施,因此,《指南》指出:建议在管理CKD危险因素时,重点关注高血糖和高血压(2a, B),且推荐SGLT2抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防(1b, A)。
要点二:
明确CKD治疗目标
《指南》明确提出CKD治疗的主要目标应为延缓CKD进展,减少心血管事件发生及降低死亡风险。并推荐将eGFR(2a,B)和尿白蛋白(1a,A)作为用以反映主要目标的临床观察指标。
但其中也指出,一些具有肾脏保护作用的药物(如RAAS抑制剂或SGLT2抑制剂),可影响肾小球内血流动力学,使患者eGFR短期内下降,但长期使用可减缓eGFR下降速度。
要点三 提出CKD控制策略和治疗路径
改变生活方式是控制CKD疾病进展的基石,应贯穿于疾病管理的始终。同时,CKD综合管理应强调延缓疾病进展和降低心血管事件风险,包括采用循证证据充分的药物进行干预,如早期酌情使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)和SGLT2抑制剂等;并在此基础上,应积极防治CKD相关合并症,特别是高血压、糖尿病和心血管疾病等,及时监测相关指标的变化,同时也需要关注CKD并发症。
对于CKDG1期~G3期患者,重点在于早诊断和早治疗,特别是针对病因和影响疾病进展的危险因素进行积极干预和管理;对于CKDG4期~G5期患者,由于其肾功能损伤严重,应积极控制并发症,并在综合管理的基础上,对未来启动肾脏替代治疗的方式和时机进行合理化的评估。CKD患者的治疗路径见图1。
(图1)非透析的慢性肾脏病(CKD)控制策略和治疗路径
要点四:多个抓手,全面精准管理CKD
对于不同危险因素的控制,《指南》从CKD重要危险因素控制目标、日常生活和饮食、药物治疗这三方面给出建议。
CKD重要危险因素控制目标值
控制血压
建议非透析CKD患者血压控制在<130/80 mmHg(2a,B),如能耐受,可进一步将收缩压控制在120 mmHg以下;建议老年CKD患者血压控制在<140/80 mmHg以内(2b,B)
控制糖化血红蛋白
推荐未接受透析CKD合并糖尿病患者,糖化血红蛋白目标值应个体化。如健康情况良好、无低血糖病史者,糖化血红蛋白<6.5%;如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者,糖化血红蛋白<8.0%(1b,A)
控制血脂
建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为:高危人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L,极高危人群LDL-C<1.4 mmol/L(2b,B)
日常生活和饮食
运动建议
推荐CKD患者进行合理、适度、规律的运动,以改善预后及延缓CKD进展 (1a,A)。
低钠饮食
限制CKD患者的钠摄入量(1a,A),并应低于2.3 g/d(5,D)
蛋白质摄入
推荐不论是否合并糖尿病,CKD1期~2期患者均应避免高蛋白饮食,蛋白质摄入量推荐为0.8~1.0 g/kg/d;CKD3期~5期代谢稳定的非透析患者,限制饮食中蛋白质摄入,以降低发生ESKD和死亡风险;适量增加植物蛋白摄入比例(1a,A)
戒烟管理
建议CKD患者戒烟,以减少蛋白尿并延缓进展至ESKD(2a,B)
药物治疗是CKD管理的重要环节,常用药物有ACEI/ARB、SGLT2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA;仅限于糖尿病合并蛋白尿的CKD患者)及其他治疗CKD合并症、并发症的药物。
ACEI/ARB
对未接受透析的CKD合并严重蛋白尿(G1期~G4期,A3)患者,无论是否合并高血压或糖尿病,推荐使用ACEI或ARB(1c,A)
对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1期~G4期,A2)患者,合并糖尿病时,无论是否有高血压,推荐使用ACEI或ARB(1c,A)
对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1期~G4期,A2)的患者,合并高血压时,推荐考虑使用ACEI或ARB(1b,A)
对于无蛋白尿的CKD合并高血压患者,建议考虑使用ACEI或ARB(1b,A)
不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD(1b,A)
SGLT2抑制剂
推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗(1a,A)
推荐CKD合并慢性症状性心力衰竭患者(不考虑射血分数)使用SGLT2抑制剂治疗(1a,A)
建议SGLT2抑制剂用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时,可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前(4,C)
MRA
糖尿病合并蛋白尿的CKD患者,在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和(或)SGLT2抑制剂治疗时,可酌情加用MRA(1a,A),但需充分评估高钾血症、AKI和男性乳房发育症风险(1c,A)
选择MRA时,建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD患者(1a,B)
要点五:
不同合并症对应不同药物治疗
CKD合并高血压
推荐ACEI/ARB作为CKD合并高血压患者降压治疗的首选药物,可单独或联合其他降压药使用(1a,A),不推荐ACEI与ARB联合应用(1a,A)。治疗期间应定期检测尿蛋白、血肌酐和血钾。
CKD合并糖尿病
推荐二甲双胍(2a,B)和SGLT2抑制剂(1a,A)作为治疗CKD合并糖尿病的一线降糖药物,必要时联合其他降糖药物使用。
建议二甲双胍用于eGFR≥30 ml/min/1.73m2的CKD合并2型糖尿病患者(2a,B)
推荐SGLT2抑制剂用于eGFR≥25 ml/min/1.73m2的CKD合并2型糖尿病患者(1a,A)
当CKD合并2型糖尿病患者使用二甲双胍和SGLT2抑制剂后血糖仍未达标,或不能使用上述药物时,推荐使用胰高血糖素样肽‑1受体激动剂(GLP-1RA)(1a,A)
CKD合并高脂血症
推荐非透析的CKD3~5期合并高脂血症的患者使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗(1a,A)
CKD合并心血管疾病
推荐阿司匹林用于CKD合并心血管疾病的二级预防,但不推荐用于一级预防(1a,A)
建议将ACEI(2b,B)、ARB(2b,B)、血管紧张素受体‑脑啡肽酶抑制剂ARNI(1b,A),β-受体阻滞剂(2b,B),SGLT2抑制剂(1b,A)和MRA(5,D)作为CKD合并射血分数降低性心力衰竭的治疗。
要点六:
积极治疗CKD并发症
贫血
推荐红细胞生成刺激剂(ESAs)用于治疗肾性贫血(1c,A),但使用前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素(5,D)
推荐当肾性贫血患者存在绝对铁缺乏时,无论是否使用ESAs,应给予铁剂治疗(1c,A)
针对非透析和透析的CKD患者,推荐低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)治疗肾性贫血(1a,A);口服HIF-PHI可增加非透析CKD和腹膜透析患者的治疗依从性(5,D)
CKD矿物质和骨异常疾病
对CKD合并骨质疏松和/或高骨折风险的患者,建议给予活性维生素D及其类似物(1a,A)和钙剂(5,D)治疗
CKD并发高钾血症
推荐环硅酸锆钠用于CKD患者高钾血症急性发作(1b,A)和慢性高钾血症维持治疗,环硅酸锆钠维持治疗1年(1b,A)
推荐阳离子交换树脂用于CKD患者轻度至中度高钾血症的短期治疗(1b,A)
要点七:
多学科合作加强CKD教育
CKD患者一旦确诊即应接受健康教育和管理,充分认识CKD相关知识并掌握相应的自我管理技能。医护工作者应尽早提供相关自我管理教育知识。因此,《指南》推荐对CKD患者进行自我管理的健康教育(1a, A)。并且,推荐CKD管理团队应由多学科专业人员、家属和患者组成,包括:执业医师[普通医师和(或)专科医师]、CKD教员(教育护士)、公共卫生医师、营养师、患者及其家属(1a,A)。
最后,《指南》对未来开展CKD相关研究提出了几点建议:
1.重视与关注CKD高危人群的筛查策略和风险分层。
2. 探索适用于中国人群的CKD风险预测模型的开发和应用。
3. 在中国人群中开展高质量临床研究,探讨包括SGLT2抑制剂/MRA 等新型药物的安全性和疗效。
4. 除了白蛋白尿和eGFR外,进一步筛查和验证其他CKD早期生物标志物(群),用以分辨已出现并发症的高危人群及预测不良预后。
5. 探讨和优化适合我国国情的CKD管理模式(包括互联网医疗、人工智能等前沿新兴技术在CKD管理中的应用)。
参考文献:
1. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Lancet, 2020, 395(10225):709‑733.
2. Zhang LX, et al. Lancet, 2012, 379(9818): 815‑822.
3. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中华内科杂志. 2023,62(8):4-32.
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编排:Kang | 审校:高玮