意识障碍（DoCs）是唤醒和意识方面的神经精神障碍，通常由创伤、卒中或缺氧引起。意识障碍包括昏迷、植物状态（VS）和微意识状态（MCS）。在神经外科，颅骨成形术、分流术及神经调控手术是意识障碍的三把利刃，应根据每个患者的不同情况，予以个体化治疗方案。首都医科大学三博脑科医院功能神经外科近期治疗的一例脑梗死后2次脑出血意识障碍的患者，经过分流、脊髓电刺激术（SCS）及颅骨成形术等治疗，患者的意识水平明显改善。

以下为此病例的详细介绍。

患者，女，41岁，2021年12月2日因突发右侧肢体麻木无力，言语障碍，进行性加重，就诊于昆明某医院。完善检查后考虑急性脑梗死，急诊行“全脑血管造影术+左侧颈动脉球囊扩张+支架植入术”，术中见左侧大脑中动脉闭塞，左侧颈内动脉C1段夹层合并管腔闭塞，手术顺利，管腔通畅良好，术后见左侧基底节区高密度影，暂予以保守观察。手术当晚突然出现瞳孔散大，行头部CT提示中线结构明显向右侧移位，脑疝形成。12月3日急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后病情危重，呼吸机辅助呼吸，后因肺部炎症加重行气管切开，积极对症治疗后生命体征逐渐平稳，但自介入手术后患者意识未恢复清醒。后续患者家属积极努力予以康复治疗，于2022年2月做高压氧期间再次出血，明确病情后当地医院不建议进一步处理，予以保守治疗，患者意识障碍进一步加深。为求诊治，患者来到首都医科大学三博脑科医院，以“意识障碍”收入院。

入院体格检查：意识障碍，查体不配合，气管切开装填，鼻饲状态，不能言语，双瞳左：右=5 mm：2.5 mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，四肢无自主活动、肌张力增高，双上肢肢体肌力Ⅰ级，双下肢0级。左额颞顶颅骨缺损，大小约10 cm×12 cm。

1. 头CT平扫：左侧大面积软化灶，左侧颅骨缺损，脑积水（图1）。

▲图1 头CT示左侧大面积软化灶，左侧颅骨缺损，脑积水

2. CRS-R评分：2分（听觉：1分，视觉：0分，运动：0分，言语反应：0分，交流：0分，唤醒度：1分）。

3. 听觉诱发电位：左侧异常（Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长），右侧大致正常。

躯体感觉诱发电位（SSEP）：右侧正中神经SSEP（N20波分化差、潜伏期延长、波幅减低）、左侧正中神经SSEP在正常范围。

4. 脑功能监测评估报告：于Cz、Fz可见MMN波形分化良好，潜伏期152~202 ms，波幅1.61~3.06 μV，提示意识状态为微意识状态（图2）。

▲图2 于Cz、Fz可见MMN波形分化良好，潜伏期152~202 ms，波幅1.61~3.06 μV

5. 视频脑电（4 h）：间歇期：（1）背景活动减弱，左侧半球为著；（2）慢波活动增多（持续性），左侧半球>右侧半球；（3）癫痫样放电，脑区性，左侧额叶、中央区为著。睡眠：未见典型睡眠期波形。详见图3。

▲图3 视频脑电（4 h）

活化试验：睁闭眼：欠合作；压眼眶刺激：出现快速眼睑眨动；压人中刺激：未见反应；压食指刺激：未见反应；瞳孔对光反射：双侧反射迟钝。

经中心讨论，考虑患者脑积水，颅骨缺损处脑组织膨出，同时患者身体状况较差，不能耐受多次手术，决定一期行脑室腹腔分流术降颅压（术后复查CT见图4），同时行SCS（图5）。

▲图4 脑室腹腔分流术术后复查CT，未见出血，分流管脑室端位置良好

▲图5 左图：术前根据颈椎CT三维重建棘突形态确定颈5棘突（蓝色箭头）；右图：术中咬除颈5棘突及椎板，电极从咬除的颈5椎板处进入，放于颈2~4硬膜外（红色箭头）

术后开始刺激，使用双排触点的外科电极和刺激器进行治疗（刺激参数设置见图6）。开机模式为A组与B组交替进行，A组模式开机后可见患者双上肢以颈阔肌为主的抖动，B组模式开机后可见双上肢肌张力改变。

CRS-R评分：6分（听觉：2分，视觉：2分，运动：0分，言语反应：0分，交流：0分，唤醒度：2分）。

患者颅内压力下降，膨出脑组织回落，2周后行颅骨修补术，术后复查头部CT良好（图7）。

▲图6 刺激参数设置

▲图7 颅骨修补术后复查头部CT良好

术后3周复查脑电图（图8）：视频脑电（4 h）：间歇期：（1）背景活动减弱，左侧半球；（2）未记录到癫痫样放电。活化试验：睁闭眼：欠合作；压眶刺激：出现躲避；压人中刺激：出现躲避；压食指刺激：出现躲避；声音刺激：出现眨眼反应；睡眠：可见顶部尖波，12~14次/s纺锤波；左侧纺锤活动减弱。

▲图8 术后脑电图：视频脑电（4 h）：间歇期：（1）背景活动减弱，左侧半球；（2）未记录到癫痫样放电

患者治疗后意识水平明显提高，CRS-R量表评分从2分提高至6分，脑电图明显改善，记录到的慢波活动明显减少，未记录到癫痫样放电。

1. 颅骨成形术、分流术及神经调控手术对意识障碍是三把利刃，颅骨成形术和分流术有助于稳定患者颅内状态，促进患者恢复。在本例中使用的神经调控技术SCS促醒机制是在脑干网状激活系统的起始部增强意识冲动的输入，且能调节大脑供血及神经递质的释放，促进患者意识水平提高。

2. SCS的重点在于术前对患者意识水平的评估，包括大脑结构、脑电图、诱发电位等，以及术后刺激参数的调试。已发表的研究报道提出，SCS在中高频段（50~100 Hz）的刺激效果较好，在低频段（5~20 Hz）也是一个有效的刺激范围。最近的研究再次证实，SCS的5 Hz和70 Hz电刺激具有更好的临床疗效。我们使用5 Hz和70 Hz两个频率，210 μs脉宽，两个频率根据每个患者反应情况设置个体化的刺激强度。

3. Giuseppe Maria Della Pepa等回顾分析了全球308例VS患者接受SCS治疗，51.6%的患者临床症状得到改善，对外界环境的反应也得到改善。3项研究报告了53例MCS患者，SCS的有效率为63%。同时SCS治疗DoCs不良事件发生率为8.1%，具有相当高的疗效和安全性。