子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜以外的部位出现、生长、浸润，继而导致慢性盆腔疼痛、盆腔肿块和不孕等症状。子宫内膜异位症是常见的妇科良性疾病，育龄期女性发病率约为10%。子宫内膜异位症最常发生于盆腔器官和腹膜，极少部分也出现在盆腔以外部位，引起不同的临床症状。胸腔子宫内膜异位症是最常见的盆腔外子宫内膜异位症，其典型症状为周期性气胸、血胸、咯血和肺结节。在妇科领域，腹水多发生于卵巢恶性肿瘤和某些良性妇科疾病，而以腹水为表现的子宫内膜异位症相当罕见，全球报道不足100例。这给妇科医生造成了诊断困境，并使疾病的治疗复杂化。

王伊玲

一、一般资料

患者女性，25岁，已婚未育，因“痛经进行性加重10年、右侧胸痛25d”就诊于我院。患者12岁初潮，原发痛经，15岁起痛经进行性加重，需服用药物止痛，VAS评分7分。18岁剧烈活动后出现咳嗽、憋气、右侧卧位加重，诊断为右侧气胸，接受右侧胸腔闭式引流术。19岁无诱因右侧气胸复发两次，分别接受肺大疱切除术和右侧胸膜固定术，病理提示局部组织慢性炎症，未规律复查，经期无严重胸闷、咳嗽等不适。25d前无诱因出现右侧胸痛，不伴有胸闷、憋气等其他不适，否认有发热、寒战、外伤史、剧烈活动等。无传染病史及密切接触史，无血制品输注史，强化CT造影剂过敏。家族史：无特殊。月经婚育史：已婚未育，月经初潮12岁，6~7d/25 d，G0P0。

二、检查

1. 1. 查体：身高165cm，体重60kg。生命体征平稳，腋温35.7℃，心率97次/min，呼吸17次/min，血压102/72mmHg（1mmHg=0.133kPa）。左肺呼吸音清，右下肺呼吸音低，叩诊浊音，腹部平坦，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌张力正常。妇科检查：外阴(-)，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，无压痛、活动度差，双侧附件增厚、活动差。

2. 2. 辅助检查：B超示盆腹腔积液、宫腔回声团性质待查。X线检查示右侧液气胸。盆腔增强MRI示子宫腺肌症；双侧附件区多发囊性灶，部分伴出血，考虑为子宫内膜异位囊肿；子宫及肠管表面多发囊肿，考虑种植的子宫内膜异位灶可能性大；盆腔大量积液/积血；子宫内膜不均匀增厚，性质待定。48h+72h结核菌素试验（-）。抗米勒管激素：1.798μg/L。CA125：50.7kU/L。CA-199：58.7kU/L。血常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能检查等未见明显异常。抗dsDNA抗体、抗β2糖蛋白抗体等风湿免疫相关检查结果均为阴性。

三、诊治过程

入院后组织妇产、呼吸、消化、放射、风湿免疫、胸外等科室进行多学科联合会诊。根据患者临床表现、化验检查结果，排除了恶性肿瘤、结缔组织病、结核性腹膜炎等疾病。讨论结果建议妇科和胸外科医生联合手术探查+治疗。

妇科联合胸外科实施胸腔镜探查+胸腔闭式引流术+胸腔镜下胸膜活组织检查+腹腔镜探查+腹腔镜下卵巢病损切除术+腹腔镜下肠粘连松解术+宫腔镜检查+宫腔镜下子宫内膜病损切除术。胸腔镜检查示右侧胸腔内广泛粘连，大量咖啡色积液（800ml），壁层胸膜多发黑褐色结节。腹腔镜检查示血性腹水（600ml），子宫表面水泡状病灶，右侧卵巢可见蓝紫色囊肿，盆腔粘连。宫腔镜检查示子宫内膜多发息肉样改变。

术后病理：宫腔内组织可见子宫内膜息肉样组织；子宫表面组织、双侧卵巢表面均可见分泌期子宫内膜组织；术中切除的胸膜结节、胸腹水中未见子宫内膜组织。

四、确定诊断

1. 1. 子宫内膜异位症[（1）盆腔子宫内膜异位症IV期；（2）卵巢子宫内膜异位囊肿（双侧）；（3）胸腔子宫内膜异位症（右侧）]。2.子宫腺肌症。3.气胸（右侧，手术史）。4.继发性痛经。5.子宫内膜息肉。

五、治疗结果、随访及转归

术后注射3针促性腺激素释放激素（GnRH）-a（每针3.75mg）预防复发，同时改善痛经、胸痛症状。患者自然备孕3个月未孕，建议行辅助生殖技术，后行体外受精胚胎移植术（IVF-ET）受孕成功。

本例患者的诊疗思维见图1。

图1 临床诊疗思维图

子宫内膜异位症并发胸腹水的现象罕见，目前全球报道不足100例。本病例临床表现典型、病理影像学资料完整，通过多学科会诊实施了规范诊治。术前术后进行了各种临床和实验室检测项目，有助于调查这种特殊疾病的潜在机制。术后积极给予药物治疗预防复发、自行备孕失败后积极行辅助生殖技术，最终成功受孕。

盆腔外子宫内膜异位症发病少见、症状不典型，通过常规石蜡病理切片确诊概率极低，可同时合并盆腔内和卵巢子宫内膜异位症，严重影响患者生育能力。临床医生在接诊育龄期妇女时，应当重视与月经周期相关的症状。

北京大学人民医院妇产科 祝洪澜

对于子宫内膜异位症的防治，要做到以下几点：（1）痛经、慢性盆腔疼痛等是子宫内膜异位症患者最常见的不适主诉，应积极处理，改善患者生活质量。（2）子宫内膜异位症普遍存在诊断延迟的情况，早期诊断尤为重要。临床诊断对于子宫内膜异位症的早期干预和治疗有非常重要的意义，可综合痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛、月经周期相关的泌尿系统症状、胃肠道症状、不孕等症状。（3）子宫内膜异位症最常见于盆腔，极少部分也可能发生在盆腔以外的部位。应重视经期盆腔外脏器合并症状，警惕盆腔外子宫内膜异位症的可能。（4）子宫内膜异位症是育龄期女性的常见病、多发病，复发概率高，术后可预防性给予复方口服避孕药、口服孕激素、GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统等。（5）子宫内膜异位症好发于卵巢，并可以通过免疫机制、改变盆腔解剖结构等方式影响患者生育能力。建议术前全面评估手术对患者卵巢储备能力的影响、术中尽量保护正常卵巢组织、术后药物治疗或积极试孕，根据子宫内膜异位症生育力指数（EFI），必要时直接行IVF-ET

志谢 感谢北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授对本栏目的支持与指导