外科围手术期缺血性脑卒中的防范建议
患者男性,54岁。因“右内、外踝骨折术后1年半要求拆除内固定”入住某医院骨科。患者自诉“高血压病”病史10余年,最高血压170/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),平时口服培哚普利降压治疗。本次入院时血压150/80mmHg。血生化:葡萄糖8.32mmol/L,总胆固醇5.3mmol/L,甘油三酯2.17mmol/L。入院诊断:右内、外踝骨折术后骨性愈合;高血压病Ⅲ级(高危组)。患者入院第2天8:30时,血压140/80mmHg,签署手术知情同意书和麻醉知情同意书。9:00时在腰硬联合麻醉下行右内、外踝骨折术后骨性愈合内固定取出术,手术持续90min。术后予抗炎、补液、活血、消肿止痛等对症处理。手术当天16:30时,患者血压154/78mmHg,血氧饱和度97%,嗜睡,呼之能应,精神弱,呼吸平稳,继续予心电监护、吸氧。术后次日9:30时查体示右半身肢体皮肤感觉减弱,肌力减弱,嗜睡,表情淡漠。急查头颅CT示左侧侧脑室后脚旁、枕部,左侧侧脑室前脚旁额颞部可见片状低密度灶,边界模糊,其内密度不均减低。请神经内科会诊,考虑急性脑梗死。
患者有十余年高血压病史,术后出现右侧肢体皮肤感觉减退及肌力减弱。作为非神经科医师,在患者出现术后新发神经系统症状或体征时,需要想到围术期卒中的可能。应该加强非神经内科专业医师的培训,提高警惕性和早期识别能力,术后加强观察频率,注意有无新发神经系统症状体征,及时请神经内科会诊,尽快完成头CT和头颈CT血管成像(CTA)评估血管情况。
1.做好评估和相应处置
外科围手术期发生脑梗死屡见不鲜。对于高危患者,如存在脑梗死病史、脑血管狭窄病史,应复习既往脑血管病相关病历记录和影像资料,了解脑血管病情况,必要时可能需要复查脑和脑血管影像,或者请神经内科专科会诊,协助术前脑血管评估。对于仅有危险因素如高血压、糖尿病的非老年患者,并不要求常规进行术前脑血管检查。老年患者需要术前完善颈动脉超声及经颅多普勒超声,以了解颅内外大动脉有无狭窄。
对于术前评估已知存在脑血管严重狭窄的患者,如症状性颈动脉严重狭窄,可能需要术前行颈部血管和颅内血管评估,并及时请相关科室会诊。对于存在颅内外大动脉狭窄的患者,结合外科手术出血风险情况,除了尽量缩短围手术期停服抗栓药物(包括抗血小板药及抗凝药)的时间之外,还必须注意:(1)保证术前、术后血容量充足;(2)由于禁食、灌肠等因素,患者摄入量往往减少,同时术后可能存在发热(如吸收热)、卧床,这些因素都会进一步促发急性缺血性卒中;(3)应提醒麻醉师注意,术中避免血压过低,影响脑灌注,诱发脑梗死。如果存在贫血,应该较一般手术患者更为积极地纠正。
对于术后卒中患者,存在静脉溶栓禁忌,但是早期识别大血管闭塞,可能有动脉介入取栓治疗的机会,改善患者预后。医院有必要制定院内卒中绿色通道流程和围术期卒中的处理预案,对相关科室开展院内培训,早期识别围术期卒中,降低术后并发症的发生风险。
2.夯实急性缺血性卒中诊断、鉴别诊断的医学功底
缺血性脑卒中一般急性起病,患者常出现局灶性神经功能缺损症状,比如一侧面部或肢体的麻木、无力,语言障碍等,严重时出现意识障碍、眼球凝视;头颅CT或MRI可排除脑出血。对于院内卒中尤其需要提高警惕,非神经科医师,尤其外科医师在围手术期需密切关注患者是否出现神经功能缺损体征,以便及时识别。急性缺血性脑卒中的评估包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。(3)评估脑卒中严重程度。采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。(4)能否进行溶栓治疗,是否进行血管内治疗?核对适应证和禁忌证。(5)结合病史、实验室检查、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用TOAST分型)。
3.提高对急性缺血性卒中病情危重程度的认识
急性缺血性卒中患者在诊治过程中可能会出现症状逐渐加重,伴大血管闭塞的缺血性卒中患者一般病情危重。在诊治该类患者时,需要充分告知家属卒中的严重程度及后续可能会出现的各种并发症。进展性卒中是严重危及患者生命、影响预后的一类脑卒中,是脑梗死病死率增高的主要原因之一。在临床工作中,往往因对该类卒中的认识不足,容易导致诊断及治疗的延误。尽早行脑血管影像学评估十分必要,可指导后续的临床决策。进展性卒中的发病机制包括症状性出血转化、卒中复发、缺血进展、恶性脑水肿等。进展性脑卒中致残率及病死率高,且其所致神经功能恶化常出现在院内治疗期间,容易引发医患纠纷,临床上如能在早期及时识别该类患者并对其治疗,将极大改善患者预后,减少医疗纠纷。
4.提高后循环卒中的识别及诊治能力
与其他类型的卒中相比,后循环卒中的识别更为困难,如果误诊或诊断延迟,则可能造成严重后果。后循环卒中可能很难识别,特别是后循环短暂性脑缺血发作患者,很可能在就诊时症状已经缓解。由于后循环提供了脑干、小脑和枕叶皮质的供血,以下临床表现提示后循环卒中:交叉瘫(病灶同侧的周围性运动性颅神经瘫痪,病灶对侧的肢体瘫痪),四肢瘫,有时在不同的发作中瘫痪肢体可从一侧变为另一侧;交叉性感觉障碍,病灶同侧面部感觉障碍和病灶对侧肢体的感觉障碍,双侧面部感觉障碍、同向偏盲;共济失调、失衡或不稳定感;眩晕,伴或不伴恶心或呕吐;眼肌麻痹引起的复视;吞咽困难或构音障碍;孤立的意识水平下降不是典型的卒中症状,但可能由双侧丘脑或脑干缺血引起。后循环缺血性卒中的诊断基于快速发展的局灶性(或偶尔全身性)神经症状,并且除了血管性病因之外,没有其他明显的可以作为解释的病因。对于出现急性神经症状的患者,应该警惕后循环卒中。在初始评估阶段,确定症状的急性发作特点很重要,继而确定患者是否经历了典型的后循环卒中症状,如急性复视、视野障碍或吞咽困难。应当对视野缺损、眼动异常和共济失调进行评估。所有疑似卒中的病例都需要进行CT或MRI检查以排除出血。此外尽早的脑血管评估也十分必要,可预测患者卒中严重程度及进展风险。
(供稿:浙江大学医学院附属第一医院 杭州市医学会)