双肺多发小结节1例
结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病,可累及全身多系统,其中肺部和胸内淋巴结最容易受累,其次是皮肤和眼部受累。典型影像学表现为对称性的肺门淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大,以及肺门周围血管束增粗,多发或弥漫性淋巴管周围分布的直径2~5 mm、边界清晰或模糊的小结节。目前结节病的分期仍沿用20世纪60年代提出的根据胸部平片表现进行的Scadding分期:0期:双肺正常。Ⅰ期:双肺门淋巴结肿大。Ⅱ期:双肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影。Ⅲ期:仅有肺内浸润影。Ⅳ期:肺纤维化。
王芳
临床资料
一、一般资料
患者女性,55岁,因“发现双肺结节9年,较前增多6个月”就诊于我院。患者9年前胸部CT检查发现双肺结节,无发热、咳嗽、咳痰,无胸闷、喘憋,无咯血、盗汗、消瘦,未予特殊诊治,规律复查。6个月前感冒后出现咳嗽,胸部CT提示双肺多发小结节,较前增多,多发斑片状模糊影,双侧胸膜局限性增厚、粘连,抗感染治疗后症状好转。10 d前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,就诊于我科门诊,阅片可见双肺以周边型为主的结节较1年前明显增多,未见纵隔淋巴结明显肿大。为明确病变性质入院。无皮疹、光过敏、反复口腔溃疡、龋齿,无肌肉、关节疼痛,无血尿、尿中泡沫增多等症状。平时活动量较少,活动量稍增加时即感气短。无毒物、粉尘及放射性物质接触史,否认烟酒等不良嗜好,家族史无特殊。
二、检查
1. 查体:体温36.5℃,心率74次/min,呼吸19次/min,血压106/63mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓无畸形,肺部呼吸运动度对称,语颤对称,双肺叩诊清音、呼吸音清、未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。双下肢无可凹性水肿。无杵状指(趾)。
2.辅助检查:
(1)实验室检查:血常规:白细胞计数6.56×109/L,血红蛋白95g/L,血小板计数390×109/L。尿便常规、肝肾功能、血电解质、动脉血气分析、心肌损伤标志物、脑利尿钠肽、甲状腺功能、肿瘤标志物筛查、糖化血红蛋白未见异常。肺炎支原体抗体1:20(可疑阳性),肺炎衣原体抗体、嗜肺军团菌抗体IgM阴性。C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、G/GM试验、T-SPOT检测未见异常,PPD试验阴性。抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、肌炎谱、IgG、IgG4、IgM、IgA、补体C3、补体C4、抗α-胞衬蛋白抗体测定未见异常,血尿免疫固定电泳未见异常。血清血管紧张素转化酶(ACE)17.9U/L(正常值12~68U/L)。
(2)肺功能检查:通气功能中度损减,属阻塞型通气功能障碍,弥散功能降低,支气管舒张试验阳性。
(3)超声检查:超声心动图示静息状态下,心内结构及血流未见明显异常。唾液腺彩超示双侧腮腺、颌下腺未见明显异常。
(4)入院后胸部CT:双肺支气管血管束走行、分布正常,双肺多发小斑片、结节状高密度影,边界模糊,增强扫描局部轻度强化。气管及各叶段支气管开口通畅,纵隔结构清晰,未见明显肿大淋巴结。心脏不大,双侧胸腔无积液。
(5)支气管镜检查:镜下见气管管腔通畅,黏膜光滑,双侧主支气管及各叶段支气管黏膜光滑,轻度充血,无水肿,未见新生物。于右上叶前段支气管行支气管肺泡灌洗,灌洗液细胞计数及分类:巨噬细胞83%,淋巴细胞15%,分叶核细胞1%,嗜酸性粒细胞1%。灌洗液免疫分型:CD4+/CD8+=9.55,其中32.94%(占有核细胞)细胞表达CD4+CD3+CD7-CD5+CD56-CD25-CD30-TRBC1part+(42.34%),比例高,表型可疑异常。灌洗液病原学检查均阴性。
(6)肺活检:考虑根据临床表现、胸部CT及支气管镜检查结果无法确定诊断,行胸腔镜下外科肺活检,于右肺下叶结节处行楔形切除。肺活检组织免疫分型:9.94%(占有核细胞)细胞表达CD8+CD3+CD7-CD5dim+CD56-cCD3+CD2+,TRBC1阳性细胞占9.53%,疑为克隆性T淋巴细胞。肺活检组织病原体核酸高通量检测(微生物DNA&RNA检测)阴性。肺活检组织病理:(右肺下叶)肺组织显慢性炎,可见较多上皮样细胞肉芽肿结节,结节匀称,伴周围纤维组织增生,病变位于肺间质,可见肺膜及小叶间隔分布,局灶坏死,坏死区见组织残影,考虑结节病。特异染色结果:PAS染色(-),抗酸-TB(-),六胺银染色(-),弱抗酸染色(-)。
三、诊断
1. 结节病(Ⅲ期)。2. 贫血。
四、治疗
予以患者泼尼松30 mg,每日1次,联合甲氨蝶呤7.5 mg,每周1次,口服治疗,辅以复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌感染、碳酸钙和维生素D3补钙、艾司奥美拉唑抑酸护胃治疗。
五、治疗结果、随访及转归
患者经治疗后症状好转,治疗1个月后复查胸部CT示双肺结节较前好转。
诊疗思维
本例患者的临床诊疗思维见图1。
图1临床诊疗思维图
经验与讨论
本例患者起病隐匿,胸部影像学仅以双肺多发周边型小结节表现为主,缺乏常见的纵隔及肺门淋巴结肿大表现。气管镜肺泡灌洗液CD4/CD8明显升高,提示结节病可能性大。患者肺内病变虽呈缓慢加重趋势,但血清ACE不高,肺功能以阻塞型通气功能障碍为主,灌洗液淋巴细胞比例升高不明显,且流式细胞学发现表型可疑异常克隆性T淋巴细胞,这些为诊断带来了一定的干扰。最终通过肺活检病理检查发现肺间质分布的上皮样细胞肉芽肿结节而确诊。结节病典型病理表现为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿,坏死表现相对少见,约20%的结节病患者可以出现肉芽肿内的坏死,此时特别需要与分枝杆菌、真菌感染等感染性疾病以及血管炎等非感染性疾病相鉴别。
肺结节病的治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等,但由于该病有一定的自发缓解率,治疗需要根据临床表现、受累部位及其严重程度,制定个体化治疗方案。
专家点评
北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 何权瀛教授
典型的结节病诊断并不困难,最好有病理学诊断证据。不典型的病例诊断常有一些困难,要与多种表面上相似的疾病相鉴别,其中最主要的是肺结核病,以及肉芽肿性疾病。
一个完整的结节病诊断结论应包括以下几个方面:(1)明确是胸内结节病,还是全身性结节病,即除了纵隔/肺门淋巴结肿大以外,是否还有全身其他脏器受累。(2)如确诊为胸内结节病,还应进一步明确其临床分期。(3)应确定病变是否处于活动期,主要依据症状,还可依据辅助检查,如果血清ACE逐渐升高或突然升高应考虑病变活动。(4)最后还必须明确是否需要应用糖皮质激素,目前认为出现以下情况可以考虑应用糖皮质激素:①心脏系统受累,出现传导阻滞或心包积液;②神经系统受累及肝脏发生结节病,或考虑面部皮肤受累;③出现眼虹膜睫状体炎;④Ⅲ期结节病或部分Ⅱ期结节病,呼吸系统症状明显,肺内阴影进行性加重,肺功能进行性恶化等。
志谢 感谢北京大学人民医院何权瀛教授对本栏目的支持与指导
(作者:北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 王芳)