GINA2024对哮喘的临床实践诊断流程（图1）进行了修订，在意识到全球范围内很大比例的医疗从业者无法（或及时）获得肺活量测定后，GINA2024指出，尽管呼气峰值流量（PEF）虽不如肺活量测定法可靠，但对哮喘的诊断仍优于单纯依靠症状。该流程图允许根据具体情况选择不同的初始肺功能测试，还理清了识别可变呼气流量受限的标准，并提供了有关支气管舒张剂的更多细节。

图1 哮喘临床诊断流程图（上图中Box详见指南原文）

GINA2024对支气管扩张剂反应性的标准“从基线的≥12%和200 ml增加到基线预测的＞10%”的提议仍持有保留态度，随着更多数据的收集，GINA将再次对这一提议进行评估。

GINA2024首次提出CVA。CVA患者的肺活量测定可能是正常的，其可变气流受限只能通过支气管激发试验来识别。因此，CVA和其他导致慢性咳嗽的疾病很难区分。一些患者随疾病进展可出现喘息和气道高反应。CVA的治疗方法与一般哮喘相同，一旦停止吸入性糖皮质激素（ICS）的应用，咳嗽可能会复发。

GINA2024提出了哮喘治疗的目标：个体患者实现尽可能最佳的长期哮喘结果，即长期症状控制和长期最大限度地降低恶化风险，包括肺功能下降和药物不良反应[口服糖皮质激素（OCS）的长期应用]的风险。

随着严重哮喘的生物治疗取得进展，国际已经公布了若干拟议的哮喘缓解的定义和实施标准。GINA2024概述了儿童和成人临床和完全缓解（病理生理）的临床实践和研究框架，包括非治疗和正在治疗中两种情况。临床上，医生在与患者和父母/照顾者讨论时，也应考虑这些观点。治疗中哮喘缓解的概念与哮喘治疗的长期目标是一致的，个体患者的治疗目标也应该是可以实现的。

GINA2024强调对哮喘控制的评估不应仅限于最近4周，然而，由于适合更久评估哮喘控制的工具缺乏、对哮喘病史经常性的回忆错误均限制了哮喘症状控制的长期评估。因此，GINA2024继续强调，仅评估症状控制是不够的，还必须评估患者恶化情况（包括恶化病史）、肺功能加速下降和药物不良反应的危险因素。虽然ICS显著减少了哮喘的恶化，并且在未应用ICS的患者中，严重的恶化与肺功能的更大下降有关，但没有明确的证据表明使用ICS本身可以防止持续性气流受限的长期发展。

GINA2024对成人和青少年哮喘的初始治疗步骤（路径1和2）的建议作了重大修改。新的哮喘初始治疗流程图提醒人们，哮喘治疗不仅仅是药物治疗。

（1）路径1

仅按需使用低剂量的ICS-福莫特罗一直是步骤1~2的首选治疗方案。但问题是哪些患者应该从步骤3，即将小剂量的ICS-福莫特罗作为维持和缓解治疗（MART）开始，而不仅仅接受按需治疗。指南建议，考虑从MART开始的临床因素，包括每天的症状、当前吸烟情况、肺功能减低、最近的病情严重恶化或危及生命的恶化史、对支气管收缩的感觉受损（例如初始肺功能低下但症状很少）、严重的呼吸道高反应性，或当前暴露于季节性过敏触发因素中。

（2）路径2

GINA2024引入了此前版本对适合进行步骤1治疗的患者的描述（每月哮喘症状＜2次且没有加重的风险因素），以限制仅将短效β₂受体激动剂（SABA）用于治疗，因为SABA对哮喘的风险已经众所周知。从GINA2019开始，GINA指南就已经建议不要仅使用SABA治疗。而在第1步骤和第2步骤治疗之间选择的另一个考虑因素是尽管在临床试验中，维持性ICS几乎将症状症状≤2 d/周患者的严重恶化风险减半，但这类患者不太可能每天按照要求应用ICS。因此，对于这类患者，最好在每次服用SABA时应用ICS（路径2，步骤1），而不是每天应用ICS+按需服用SABA（途径2，步骤2），以确保患者至少接受一些ICS，而不是单独服用SABA。

6~11岁儿童哮喘初始治疗也进行了更新。流程图包括哮喘治疗的循环，促使采取特定起始治疗步骤的症状水平和肺功能在成人和青少年中是相似的。在关于治疗步骤的文本中，增加了关于6~11岁年龄组的更多细节。

GINA2024更新了哮喘管理循环图（图2），以及在路径1和路径2中步骤1~5的图示（图3）。

图2 哮喘管理循环

图3 路径1、路径2中成人和青少年哮喘治疗步骤

GINA2024展示了所有关于ICS-福莫特罗的装置[干粉吸入器（DPIs）和加压计量吸入器（PMDI）]，以及按年龄组和治疗步骤给予沙丁胺醇/布地奈德的治疗剂量、相应的剂量方案和单日最大吸入量。未来可能会有更多的设备和剂量可供使用。

GINA2024建议，相同的福莫特罗单日最大总剂量（72 μg定量剂量）也适用于成人和青少年应用倍氯米松-福莫特罗100/6 μg的MART处方，即单日最多吸入12次。对于6~11岁儿童应用布地奈德-福莫特罗的MART，单日推荐福莫特罗的最大推荐总剂量（含ICS）为48 μg（36 μg定量剂量）。大多数患者每天需要的剂量远远少于推荐的最大剂量。

GINA指南先前建议，不推荐ICS-福莫特罗作为ICS和长效β₂受体激动剂（LABA）联合非LABA进行维持治疗患者的缓解剂，因为应用两种不同的LABA可能与不良事件的增加相关。

GINA2024提及了孟鲁司特的不良反应，开具孟鲁司特钠时需提醒患者/家长/护理人员注意与该药物相关的神经、精神不良事件的潜在风险，包括新发的梦魇和行为问题，甚至在某些情况下可能出现的自杀想法。

GINA2024中凡是建议将高剂量ICS作为成人和青少年的一种治疗选择的地方，都强调了这只是短期使用，例如3~6个月，以最大限度减少不良反应发生的可能性。

GINA2024引用的亚组分析表明，需要OCS与三联疗法（ICS+LABA+长效抗胆碱能拮抗剂）降低病情恶化情况主要见于前1年有哮喘加重病史的患者。

GINA2024更新了针对2型炎症治疗有良好反应的哮喘患者减少哮喘治疗的建议，应优先减少和停止维持OCS治疗。既往的一些随机对照试验中快速减少ICS剂量导致哮喘失去控制，但这与临床实践无关。在一项对苯那珠单抗进行的随机对照试验中，大多数人应用ICS-福莫特罗维持剂量可以缓慢减少。但在严重哮喘患者中，不应停止ICS-福莫特罗的维持量。这项研究也为MART在接受第5步治疗的患者中的使用提供了支持。

GINA指南多年来一直强调，各种ICS的低、中、高剂量可单独使用或与LABA联合使用，本次更新均进行了罗列，但这并不意味着效力相等。比如，将患者的治疗从一种ICS的“中”剂量切换到另一种ICS的“中”剂量，这可能代表效力的降低（或增加），患者的哮喘可能变得不稳定（或者他们可能面临更大的不良反应风险）。因此，在更换治疗或吸入器后，应对患者进行监测，以确保其稳定性。

GINA2024对关于过敏原免疫疗法的部分进行了更新。对于严重哮喘患者，过敏原免疫治疗可能被认为是一种附加治疗，但只有在哮喘症状和恶化得到控制后才能进行。

1.轻度哮喘

GINA2024对轻度哮喘的描述进一步更新。“轻度哮喘”为回顾性标签，不能用来决定哪些患者适合接受第1步或第2步治疗。

2.肺康复

结构化的门诊肺康复计划在改善哮喘患者的功能运动能力和生活质量方面有优势。对于因持续气流受限而呼吸困难的哮喘患者，继续推荐肺康复。

3.一氧化氮（FeNO）的作用

肥胖症患者的炎症生物标志物存在差异，包括呼出FeNO的部分浓度。与常规护理相比，在孕妇中进行涵盖FeNO指导的哮喘治疗，未能减少哮喘加重和围产儿的不良结局。FeNO在临床实践中的主要作用仍然是帮助指导重症哮喘患者的治疗。

4.预防呼吸道感染

GINA2024提供了更多关于预防呼吸道合胞病毒（RSV）、肺炎球菌和百日咳疫苗的信息，以及减少婴儿RSV感染的干预措施。

5.合并/不合并鼻息肉的慢性鼻窦炎

GINA2024更新了哮喘和慢性鼻窦炎患者的治疗结果信息。

6.急性哮喘

尽管GINA指南始终强调最大限度地减少使用OCS，以减少长期累积的不良反应，但OCS在急性重症哮喘的治疗中是必不可少的。然而，任何严重恶化的发生都应彻底评估患者，优化其哮喘治疗，并考虑转诊专家建议，以降低再次加重的风险。指南同时对关于使用地塞米松的证据进行了更新。

7.预防职业性哮喘

GINA2024增加了这一新章节。

1.GINA指南继续寻找将ICS-福莫特罗作为缓解剂的患者症状控制评估的相关证据。

2.正在开发关于6~11岁儿童严重哮喘的袖珍指南和决策树。

3.一项系统评估大剂量ICS治疗学龄前儿童哮喘或喘息发作的有效性和安全性的研究正在进行中。

4.医院和重症监护病房中急性哮喘的管理正在讨论中。

5.正在调查数字设备，目的是促进在便携式设备和智能手机上访问GINA资源。

作者简介

中国医科大学附属第四医院  孙艺洋医生

专家简介

中国医科大学附属第四医院  谷秀教授

文丨中国医科大学附属第四医院  孙艺洋医生

编辑丨冯熙雯

审核丨卢璐

审稿专家丨中国医科大学附属第四医院  谷秀教授