专家简介

首都医科大学附属北京安贞医院  李斌教授

主任医师、教授、硕士研究生导师、沃医联合创始人。从事医疗、教学、科研40余年，临床经验丰富，技术全面，擅长妇科肿瘤和复杂、困难的内镜手术，在妇科微创手术方面享有一定的声誉和学术地位。

中华医学会妇产科学分会内镜学组顾问委员、中澳亚太地区妇科肿瘤微创委员会第一届及第二届理事、北京市朝阳区医学会妇产科学术委员会主任委员（2000—2012年）、中国中西医结合学会妇产科学术委员会副主任委员、中国抗衰老学会生殖与生育分会会长、世界内镜医师学会妇科协会副会长、中国中医医药研究开发协会妇产科分会副会长、海峡两岸医药卫生交流协会海西微创无创专家委员会常务委员、中国医师协会妇科内镜与微创专业委员会副主任委员、中国妇幼保健微创分会副主委、中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会常委、全国医师定期考核内镜专业编委会副主任、首都医科大学妇产科学系第一届及第二届系务委员会委员、北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员、北京市医学会妇产科专业委员会顾问委员、北京医学会妇科肿瘤学分会委员、北京市健康科普专家、中国优生协会理事。《中国微创外科杂志》《中国内镜杂志》常务编委，《中国妇幼保健杂志》《中国现代医学杂志》《美中妇产科杂志》《中华腔镜外科杂志（电子版）》《中华临床医师杂志》编委。

病例简介

主诉：会阴部皮肤湿疹样溃疡5年余。

现病史：5年前会阴开始出现湿疹，逐渐出现破溃创面，自行愈合，范围逐渐扩大，范围超过15 cm×10 cm，未重视未就诊。2周前于皮肤科就诊，取组织病理活检，诊断为外阴Paget’s病。

既往史：体健，否认慢性病等病史，否认过敏史。

个人史及家族史：否认特殊个人史及肿瘤史。

查体：浅表淋巴结（-）。外阴区域可见斑片状鲜红色区域，覆盖上半部分大阴唇及阴蒂，往上蔓延至阴阜上方，范围约8 cm×7 cm，红斑区皮肤无明显突起，与周围边界欠清，皮肤质地软。

组织学病理：外阴Paget’s病。

影像学检查：正电子发射计算机断层显像提示未见远处转移。

诊断结果：外阴Paget’s病。

治疗：针对该患者的实际病情，李斌教授团队经商讨确定手术方案为：外阴部病灶广泛切除成形+带蒂复合组织瓣移植+负压封闭引流+全厚皮移植。因该病变组织的潜行性，无法确定手术范围，需要在术前用皮肤镜确定病变范围，术中进行多点活检+深部组织的活检，根据活检的结果划定切除范围。因其切除范围较大，团队决定对其进行带蒂复合组织瓣移植。

术中切除的皮肤及外阴部位标本送检结果显示为皮肤及外阴Paget’s病，病变范围7 cm×7 cm，累及表皮及皮肤附属器，但未见明确间质浸润，最近及各切缘未见肿瘤。免疫组化结果及特殊染色结果也均为正常。

患者于术后第13天出院。出院后1个月拆线，会阴部伤口愈合良好，日常活动不受限。

全面了解外阴Paget’s病

一、疾病特点

1.发病率低，与外阴癌相比，大约为53:1。

2.主要发生于53~75岁围绝经期或绝经后妇女。

3.病史长，病情发展缓慢。

4.大多数患者主诉外阴不适和瘙痒，体检常呈湿疹样外观。其皮损为边界清楚的红色斑块，表面伴渗出、结痂或脱屑，逐渐向周围扩大，可发生溃疡，多伴局部瘙痒。

5.诊断主要依靠病变部位活检病理学检查。

6.病理表现为病灶中存在特异的Paget’s细胞：细胞大、胞浆丰富、呈透明空泡状。

6.本病常同时并发其他内脏癌瘤，如前庭大腺癌、胃癌、乳腺癌等。

二、诊断方法

1.临床表现

外阴Paget’s病的皮损呈红色、白色和灰色，通常表现为湿疹、溃烂或有硬壳外观，少有色素沉着。大部分病变位于大阴唇，病变形状大小不一，可累及小阴唇、阴蒂、阴唇皱褶、尿道外口和会阴部，边界多不规则，略有隆起，界限清晰，常误诊为炎症性病变或感染性皮炎，延误早期诊治。局部治疗无好转者，推荐病理活检明确诊断。

2.病理诊断

外阴Paget’s病细胞富含黏液和黏液蛋白，CK7、GCDFP-15、GATA3等呈阳性表达，免疫组化可鉴别继发尿路上皮（标记uroplakin）或直肠来源（标记CDX-2、CK20）的Paget’s癌。

特别注意：外阴Paget’s病常与湿疹、黑色素瘤、外阴鳞状上皮内病变、银屑病、外阴阴道假丝酵母菌病、扁平苔藓、慢性单纯性苔藓、萎缩性硬化性苔藓、鳞状细胞癌、尖锐湿疣等相混淆。多数情况下需要请皮肤科专家会诊。

三、治疗方法

1.手术切除

手术切除是该疾病的首选治疗方法，病灶切除的范围应距病灶边缘2 cm，为保证切缘阴性及基底阴性，术中可行术中冰冻病理检查，如切缘阳性，则可扩大切除范围。随后对缺损创面大小进行相应的创面修复，以达到完整切除病灶并恢复局部形态及功能的目的，提高患者生存质量。

2.创面修复

创面修复方法主要有局部原位缝合、局部植皮和皮瓣转移，对于会阴部，尤其肛周病变可采用皮瓣转移加植皮术。进行局部植皮和皮瓣转移需较好的血供，且因术后供皮处缝合后皮肤张力较大，术后愈合有一定的难度。除此之外，该疾病发病年龄高峰在53~75岁，该年龄组人群的皮肤营养血供较差，愈合的难度增加，需要医生特别注意。另该病术后复发率较高，术后的长期随访也十分重要。

3.其他

如果患者不适合手术或为术后复发，可选择咪喹莫特乳膏、光动力疗法、放疗、化疗等治疗方法。

（1）药物治疗：局部外用5%咪喹莫特乳膏，完全缓解率高达75%，一般治疗总疗程为16周，对初治和复发患者均有效，且对5%咪喹莫特初治后复发的患者再次治疗仍有效。

（2）光动力疗法：虽不能达到治愈目的，但可用以症状控制。

（3）放疗：伴有淋巴转移、手术切缘阳性或病理提示为侵袭性疾病，患者有手术禁忌或不能接受手术治疗时，推荐放疗，放疗剂量控制在40~70 Gy。

（4）化疗：化疗药物可选择FP方案（顺铂+5-氟尿嘧啶）、FECOM方案（表柔比星+卡铂+长春新碱+5-氟尿嘧啶）、多西他赛或联合用药。

（5）靶向治疗：曲妥珠单抗、拉帕替尼，可作为候选方法。

最后，李斌教授强调，因该病发生率低，目前没有最佳的治疗方案，但首选手术切除。