寿阳县人民医院  王文彬

一般情况：患者女性，50岁，主因“腹泻4天伴发热1天”入院。

现病史：患者2022年8月4日无明显诱因出现腹泻，为稀水样便，伴明显乏力，未行特殊处理，后腹泻逐渐加重，就诊于当地中医院。到达医院测得体温最高超过40 ℃，初步诊断为“发热待诊，腹泻，脱水”，收住入院，化验结果提示多脏器功能障碍，急转来我院，收住重症医学科。

既往史：2017年因脑出血行“开颅手术”，具体不详，遗留认知功能障碍，同期诊断高血压，平素口服“硝苯地平、依那普利”等控制血压，血压控制可。

入院查体：T 37.7℃，P 107次/分，R 35次/分，BP 120/68 mmHg，经皮血氧饱和度90%。意识模糊，双侧瞳孔等大，直径约3 mm，右侧对光反射灵敏，左侧对光反射迟钝，双肺呼吸音弱，可闻及少许痰鸣音，未闻及明显喘鸣音，心率为107次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部膨隆，无明显腹肌紧张，上腹部压痛阳性，下腹部轻压痛，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规：白细胞 16.1×109/L，红细胞 4.70×1012/L，血红蛋白 136 g/L，红细胞压积 0.443 L/L，血小板 100×109/L，平均血小板体积 10.7 fL ，淋巴细胞 0.76×109/L，淋巴细胞百分比 4.70%，嗜中性粒细胞 14.74×109/L，嗜中性粒细胞百分比 91.6%，嗜酸性粒细胞 0.05×109/L，嗜酸性粒细胞百分比 0.30%，嗜碱性粒细胞 0.14×109/L，嗜碱性粒细胞百分比 0.90%，异型淋巴细胞 0.130×109/L，异型淋巴细胞百分比 0.80%，巨大不成熟细胞 0.280×109/L，巨大不成熟细胞百分比 1.80%。

生化检验报告：乳酸脱氢酶（酶速率法）3396 U/L，肌酸激酶 1194 U/L，肌红蛋白 340 ng/ml，降钙素原 3.35 ng/ml，超敏C反应蛋白 3.90 mg/L，总蛋白(终点法) 51.8 g/L，白蛋白（终点法） 29.4 g/L，球蛋白（计算法） 22.4 g/L，谷丙转氨酶（酶速率法） 518 U/L，谷草转氨酶 356 U/L，总胆红素（重氮法） 11.94 umol/L，直接胆红素(重氮法) 5.30 umol/L，间接胆红素 6.64 umol/L，直胆/总胆 0.44，碱性磷酸酶(酶速率法) 39 U/L，r谷胺酰转肽酶 32 U/L，尿素（速率法） 21.54 mmol/L，肌酐(酶法） 388.8 umol/L，钾 3.12 mmol/L，钠 134.66 mmol/L，氯 104.66 mmol/L。钙 1.58 mmol/L，磷 1.90 mmol/L，镁 0.77 mmol/L。

CT检查：1.脑软化灶形成。左顶枕叶高密度灶，钙化灶可能。2.脑梗死并脑白质疏松症。3.脑萎缩改变。4.两肺坠积性炎症。两肺纤维灶。5.双侧胸膜局限性轻度增厚。双侧胸腔少量积液不除外。6.肺动脉高压？

彩超：脂肪肝，胆囊炎、胆囊结石伴胆泥形成可能，双肾弥漫性病变待定。

初步诊断：发热原因待查；急性胃肠炎？横纹肌溶解？多器官功能障碍综合征；急性肾损伤；电解质紊乱；代谢性酸中毒；肝功能不全；低蛋白血症；肺部感染；Ⅱ型呼吸衰竭；高血压病3级（极高危）。

入院后治疗：1.考虑肠源性感染可能，予以舒普深+莫西沙星抗感染。2.扩容补液，维持内环境稳态。

治疗第二日（8-9）：患者入院后，经扩容补液后持续无尿，肾功能继续恶化（尿素（速率法） 22.68 mmol/L，肌酐(酶法） 434.8 umol/L），予以血液净化治疗。

问题：化验示CK及肌红蛋白持续升高，入院后低热，追问病史，近期无外伤、口服药物等诱因，是否应除外风湿免疫性疾病，如肌病？超声提示双肾弥漫性病变，既往高血压病史，肾功能不详，是否考虑慢性肾功能不全急性加重？患者认知障碍，经常外出找不到家，发病前曾暴露于高温环境中，是否为热射病？根据患者病史，高热，肝酶及肌酸激酶升高，多脏器功能衰竭，考虑热射病可能性大。

后续治疗：治疗第二日（8-9）：开始行床旁血液净化（CVVHDF）。

治疗第三日（8-10）：持续血液净化治疗，肾功能：尿素（速率法） 16.75 mmol/L，肌酐（酶法） 354.5 umol/L。

治疗第四日（8-11）：肾功能：尿素（速率法） 11.09 mmol/L，肌酐（酶法） 269.8 umol/L，患者每日尿量>400ml，开始隔日血液净化。

治疗第八日（8-16）：患者24小时尿量1000 ml左右，转回当地医院继续治疗。

总结：热射病早期识别很重要，有时症状不典型，需与其他疾病鉴别，尽早诊断，及时降温、液体复苏及血液净化治疗是关键。