昆山市第一人民医院 彭媛 袁华 蔡福良 倪春华 李发俊 王紫虹 张娟

患者女性，31岁，主诉：因停经37+4周，阴道流液伴下腹痛3小时于2023年12月2日入产科。现病史：该孕妇G4P1，LMP2023-3-14，EDC2023-12-19。孕早期无明显病毒感染史，无放射线及其他有害物质接触史，无长期服用药物史，无烟酒不良嗜好。12月2日6时自觉阴道流液，伴不规则下腹痛，无阴道流血，门诊拟“G4P1孕37+4周临产，LOA，胎膜早破”收入昆山市第一人民医院友谊院区产科。

入产科后12月2日9:03生理产分娩一男婴，产时顺利，出血约200 ml。9:30产妇突然出现抽搐，意识不清，呼之不应，伴有口吐白沫， BP136/95 mmHg，SPO2 83%，09:57行宫腔探查，子宫下段收缩欠佳，掏出不凝血约1500 ml，立即申请纤维蛋白原、血MAP、血浆、冷沉淀输注。产妇神志仍模糊烦躁，呼吸费力，咳泡沫液痰，听诊双肺湿啰音明显，测CVP 14 cmH2O，BP 118~124/78～85mmHg，SPO2 75%～85%，P 127～140次/分，持续心电监护；予多次按压宫底阴道流血均不多，立即请麻醉科、总部ICU会诊，予经鼻气管插管辅助机械通气，经纠正凝血功能异常、补充血容量、抗心衰等积极救治，病情仍未完全稳定，12:45产妇仍呼吸费力，咳白色泡沫痰，肺底湿啰音明显，予端坐位，产妇尿量少，予速尿静推，产妇脉氧持续低达85%左右，伴凝血功能紊乱，急查血结果：WBC10.94×109/L；N 86.70%；Hb 103.00 g/L；Plt 137.00×109/L；NT-PROBNP 259.40 pg/ml；PT 15.90 s；APTT 43.20 s；TT 30.00 s；FIB 0.80 g/L；D-二聚体：8.81 mg/L FEU。待病情稍微稳定后120车转运至东部医疗中心ICU。

16:00到达昆山市第一人民医院总部东部医疗中心ICU后体格检查T 36.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 105/55 mmHg，脉氧83%（80%，PEEP 12 cmH20），神志浅昏迷伴四肢烦躁，镇静镇痛状态，瞳孔等大等圆直径0.15 cm，对光反射消失，胃肠减压引出咖啡色伴暗血性液体，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿啰音，气管插管在位吸出较多粉红色泡沫痰，心音低钝，心律齐，腹部软，未扪及包块，肠鸣音弱，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在，病理反射未引出。四肢皮肤未见明显出血点。

入ICU后辅助检查：血常规示WBC 21.82×109/L；N 93.80%;淋巴细胞百分比 1.60%；Hb 96.00g/L；Plt 104.00×109/L；血清肌钙蛋白I测定 4.000 ng/mL；B型氨基端利钠肽原：2400 ng/dL；PCT：16.000 ng/mL；凝血功能：PT 30.90 s；APTT 70.00 s；TT 26.90 s ；FIB 1.05 g/L；FDP D-二聚体 23.52 mg/L FEU；血气分析示pH 7.32；PO2 57.00 mmHg（机械通气FiO2 80%）PCO2：33.00 mmHg；氧饱和度 87.00%；Lac 4.20 mmol/L；钾 3.20 mmol/L；剩余碱acf -8.30 mmol/L。

入ICU诊断：急性心衰、肺水肿、ARDS、羊水栓塞、胎膜早破、产后大出血、失血性休克、DIC。

入ICU后予以呼吸机辅助通气、镇静镇痛、肺复张、俯卧位通气、器官支持、输血浆补充凝血因子、氨甲环酸及去甲肾上腺素0.5 ug/kg/min维持血压、米力农降低肺动脉压改善心功能等治疗，但患者持续低氧80%～88%，氧合指数仍低于60 mmHg，循环亦不稳定，血管活性药物去甲肾上腺素+多巴胺+多巴酚剂量逐步上调。患者肺可复张性较差，19:30开始予以深镇静镇痛，俯卧位通气四小时后氧合无明显改善，且循环不稳定。去甲肾剂量逐步上调至1.0 ug/kg/min。

12月3日凌晨1:00立即予以VA-ECMO支持。ECMO支持下的肺保护：CMV模式，VT 380 ml、PEEP 10 cmH2O、FiO2 70%）；镇痛镇静，RASS -4分； pH 7.42；pCO2 27 mmHg；pO2 138 mmHg；Lac 6.3 mmol/L。无肝素ECMO支持下患者每日产道流血200～300 ml左右逐步减少，胃肠减压咖啡色胃液逐步减少。

ECMO两天，VA-ECMO，血流速3.2 L/min，气流速2 L/min，氧浓度50%；CMV模式，VT 380 ml、PEEP 10 cmH2O、FiO2 40%；pH7.47；pCO233 mmHg; pO2 198 mmHg； Lac 1.1 mmol/L。床边心超示心肌收缩功能尚可，EF 45%；床边胸片示肺水肿较前明显好转； 

ECMO第4天，镇静镇痛下调（瑞芬太尼+力月西），循环及呼吸方面尚平稳，床边心超示心肌收缩功能尚可，EF 62%，估测肺动脉收缩压25 mmHg，肺保护通气，血气分析示酸碱度：7.44；氧分压：177.00 mmHg；二氧化碳压：32.00 mmHg；乳酸：1.00 mmol/L，予以ECMO顺利撤机。

ICU住院第9天患者神志完全转清，第10天顺利脱离呼吸机拔除气管插管，第12天后病情平稳转至昆山第一人民医院友谊院区产科普通病房，患者经过ECMO支持，康复锻炼，住院17天后完全康复出院。