最新共识！《基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识》要点速览
糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病常见的并发症之一，已成为我国慢性肾脏病的首要病因。来自全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）数据显示，2022年新增血液透析患者DKD比例首次超过原发性肾小球肾炎。因此，DKD已经成为我国慢性肾脏病防治的重点。由于基层医院医疗资源欠缺、患者健康意识薄弱，呈现DKD检出率及治疗率低、血糖控制达标率低、进展速度快的特点，规范诊治与随访管理已迫在眉睫。近期，多个学会和协会团体发布了关于DKD防治方面的指南和共识，对DKD的防治提供了指导，但基层适用度和推广度受限，可及性和可操作性不足。鉴于此，中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会制定了《基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识》。
本共识围绕DKD的诊断和分期、中西医结合治疗以及DKD的基层随访和管理规范展开，旨在构建适合基层DKD的中西医结合治疗方案和随访管理模式，提升基层医疗机构DKD的规范化管理水平，助力健康中国行动计划实施。
1.DKD西医诊断与分期
糖尿病患者出现下列情况之一：
（1）随机尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24h，且在3～6个月内重复检查3次UACR或UAER中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。
（2）估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）持续3个月以上；排除非DKD（NDKD）可临床诊断DKD。如患者白蛋白尿程度或eGFR下降幅度与DKD病程和进展不符，需要特别警惕NDKD或者是DKD合并NDKD，建议行肾穿刺活检，进行病理确诊。经肾穿刺活检证实的DKD可确诊。
肾脏病理检查是DKD诊断的“金标准”，推荐采用2010年美国肾脏病理协会国际专家组提出的DKD分级系统，评估DKD肾小球、肾小管间质与血管病变，进行病理分期。对于确诊的DKD患者，结合疾病病理特点，推荐采用1983年丹麦学者Mogensen提出的临床分期方法，见表1。建议同时根据肾小球滤过率和白蛋白尿水平，进行DKD的GA分期及进展风险评估，见表2。
2.DKD中医辨证与分期
本共识在多个专家共识、指南的基础上，将DKD分为3期，并将中医辨证分型与其对应，见表3。
1.生活方式调整
●建议DKD患者戒烟、限酒、运动、减重等。
●适度进行有氧运动，如乒乓球、羽毛球、骑车和游泳等；适度练习中医传统功法，如太极拳、八段锦、气功等。太极拳适用于早期DKD患者；气功适用于各期DKD患者。此外，可以应用APP在线运动监测，提高患者依从性，改善运动效果。
●对于肾功能下降的DKD患者，在生活方式上建议注意“三个避免”：避免腹泻、避免感染、避免肾毒性药物。
●注意对患者进行健康教育和心理疏导，使其正确认识本病的发展规律和诊疗管理，减轻精神压力、规律作息、保持心情舒畅。
2.饮食干预治疗
对于DKD患者，推荐低盐、低脂、低蛋白（应选用优质蛋白）、糖尿病饮食。
●推荐钠摄入量＜2 g/d或NaCl摄入量＜5 g/d。
●减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高ω-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。
●DKD非透析患者每天蛋白质摄入量为0.8 g/kg体质量，DKD血液透析患者每日蛋白质摄入量1.0～1.2 g/kg体质量，以优质蛋白为主。可以在低蛋白饮食基础上添加必需氨基酸或者不含氮的蛋白质前体物质，如α-酮酸。
●合理规范的食疗，配方得当的药膳，不仅营养成分齐全，还能起到药物治疗的作用。治疗DKD常见医药同源的药物见表4。
3.基础“三高”治疗
DKD基础治疗主要是针对血糖、血脂、血压的“三高”调节和控制。
（1）降血糖
基层常用口服降糖药包括磺脲类药物、双胍类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类药物及二肽基肽酶4抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等；新型口服降糖药物包括卡格列净、达格列净、恩格列净等SGLT-2抑制剂。单用口服药物血糖控制不理想的DKD患者，推荐联合胰岛素或胰高糖素样肽-1受体激动剂。
DKD血糖控制目标，推荐遵循个体化原则，建议随机血糖不低于5.0 mmol/L，HbA1C可适当放宽控制在7.0%～8.0%，尽量避免低血糖的发生。
不同肾功能水平DKD口服降糖药的选择与剂量调整见表5。
（2）降血压
降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等。
肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂具有降压、降低蛋白尿、保护肾功能等多重作用，是DKD降压中的基石药物。
推荐DKD患者血压控制目标为＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根据患者年龄、并发症及可耐受情况设定个体化的降压目标。
（3）降血脂
在患者可耐受的前提下，推荐血脂异常或存在心脑血管高危风险的DKD患者接受他汀类药物治疗。依折麦布抑制胆固醇吸收，可作为联合用药。
前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）是降脂新药，可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低50%～70%，由于价格昂贵，在基层可及性和使用度可能受限。
此外，中医中药在降糖、降压、调脂方面也有一定疗效。可根据DKD分期，结合基层医疗机构药物可及性，与西医西药联合应用，将血压、血糖、血脂控制到理想目标。
（4）“靶向”肾脏治疗
●RAS阻滞剂：推荐所有DKD患者如无禁忌，优先使用RAS阻滞剂。对存在肾功能异常的DKD患者，应注意肾功能恶化和高钾血症风险，在初始使用药物或增加剂量后2～4周内，监测血压、肾功能、血钾水平。推荐合并心力衰竭的DKD患者首选沙库巴曲缬沙坦。
●SGLT-2抑制剂：推荐eGFR≥45 ml/（min·1.73m2）的DKD患者如无禁忌均使用SGLT-2抑制剂。
●盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：推荐使用非奈利酮治疗DKD，以降低尿蛋白，延缓肾功能下降；与RAS阻滞剂和（或）SGLT-2抑制剂联合使用，可进一步降低DKD患者终末期肾病、心血管事件相关病死、非致死性心肌梗死以及因心力衰竭住院的风险。
联合用药方面，推荐SGLT-2抑制剂与ACEI或ARB和nsMRA联合用于未接受透析的DKD患者，称为DKD的“肾三联”（RTT）治疗，成为一线用药，以降低尿蛋白及实现早期肾脏心脏获益，改善患者预后。在治疗过程中，应注意“序贯”给药，但非奈利酮和SGLT-2抑制剂的给药无先后顺序，可根据患者不同治疗需求优先起始相应药物。RTT治疗过程中要定期监测肾功能和血钾水平，如发生高血钾首先查明原因并积极给予降钾处理。
●内皮素受体拮抗剂（ERA）：是近年用于DKD治疗的新型药物，有望成为DKD治疗的“四朵金花”（RAS阻滞剂、SGLT-2抑制剂、nsMRA和ERA）之一。
（5）中医辨证治疗
●中药治疗：本共识总结分析发表文献，结合新近发布的指南共识，建议基层DKD可应用以下单味中药和经典方剂，见表6，7。
●中成药治疗：渴络欣胶囊具有益气养阴、活血化瘀之功效，用于治疗气阴两虚兼血瘀证所致的咽干口燥、倦怠乏力、多食易饥、气短懒言、五心烦热、肢体疼痛、尿浑浊等症状，可有效降低DKD患者尿蛋白，改善肾功能。玉泉胶囊可养阴生津，止渴除烦，益气和中，可用于DKD辅助降糖。肾炎消肿片具有健脾渗湿，通阳利水功效，可减轻DKD导致的肢体浮肿。百令胶囊和百令片等虫草制剂，主要成分均为发酵冬虫夏草菌粉，具有补肺肾、益精气之功效，可辅助降低DKD患者的尿白蛋白排泄率和24 h尿蛋白量，改善肾功能。参乌益肾片具有补肾健脾、活血利湿之功效，可辅助改善DKD患者的肾功能。火把花根片、雷公藤多苷片或昆仙胶囊，以雷公藤甲素为有效成分，具有抗炎和免疫抑制作用，可降低尿蛋白，治疗过程中需要严密监测肝毒性、生殖毒性。苁蓉益肾颗粒具有补肾填精的功效，用于治疗肾气不足所致的腰膝疲软、记忆力减退、头晕耳鸣、四肢无力等症状，通过多种机制改善肾脏微循环，抑制肾组织细胞外基质，改善肾小球硬化。肾功能异常的患者可以选用肾康注射液或肾康栓、海昆肾喜胶囊、肾衰宁、尿毒清颗粒等。
●其他中医治疗：如耳穴按压、穴位贴敷、针灸、中药灌肠等。
●中医药治疗注意事项：合理使用泻下类中药；谨慎使用肝、肾毒性中药；定期检查血钾。
1.基层DKD早期筛查和随访管理
多项指南及专家共识，建议1型糖尿病患者诊断后5年、2型糖尿病确诊时即进行肾脏病筛查，每年至少1次，筛查主要内容为UACR、eGFR。根据病程，还需要定期复查眼底、双肾及血管超声，协助诊断。具体筛查流程如图1。对于已经确诊的DKDG1～G3期且病情稳定者，可携带肾脏病专科医生制定的诊疗方案在基层医疗机构定期随访、综合管理。
图1 筛查流程
2.DKD分级诊疗和双向转诊
共识建议把基层医疗机构作为DKD防治的主战场，但患者病情突发变化或有危重倾向时及时向上级医疗机构转诊。
基层医疗机构确诊的DKD患者符合以下情况时推荐尽快转诊至肾脏病专科。（1）首次发现尿检异常或者肾功能下降的疑诊DKD患者，建议转诊至肾脏病专科进行病因鉴别，以免漏诊非DKD。（2）DKD患者随访过程中发生肾功能急剧下降，有以下情况的需要考虑合并其他原因导致的肾损伤，应当转诊至肾脏病专科进一步诊治。①怀疑合并急性肾损伤：7 d内血清肌酐水平上升＞50%或48 h内上升＞26.5 μmol/L或少尿；②肾功能衰竭加速进展：3个月内eGFR下降≥35%或血清肌酐水平上升＞50%。（3）DKD患者突发或快速进展至大量白蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5 g/24 h）或出现明显的镜下血尿（尿红细胞≥20个/HPF或尿红细胞≥80个/μl或尿潜血≥2+），需要转至肾脏病专科评估血尿原因。（4）肾功能衰竭临近终末期肾病（尿毒症）患者出现贫血、矿物质骨代谢紊乱，低钙血症、高磷血症、甲状旁腺素水平升高、低白蛋白血症、难治性高血压、不可控的电解质紊乱和容量负荷所致心力衰竭等表现，应转诊至肾脏病专科评估肾脏替代治疗的时机。（5）DKD合并重要脏器严重疾病，如急性心肌梗死、脑卒中、严重感染等，应及时转诊至上级医疗机构相应专科救治。
3.DKD透析准备和透析方式选择
在实际临床工作中，透析方式的选择应基于患者的具体情况，包括残余肾功能状态、并发症的风险以及个人偏好等因素，权衡利弊，以制定最合适的治疗方案。考虑到偏远地区或医疗资源相对匮乏地区的特殊情况，腹膜透析或者腹膜透析联合血液透析模式可能是更合适的选择。
对于DKD患者一般更倾向于较早的开始透析治疗。目前为止，尚缺乏针对DKD患者腹膜透析时机指南，建议参照血液透析时机。
推荐当DKD患者eGFR＜10 ml/（min·1.73m2），可以考虑启动围透析期准备；如合并难以纠正的酸中毒和电解质紊乱及难以改善的恶心、呕吐等消化道症状、难以缓解的呼吸困难、心力衰竭等，可以立即启动透析。
推荐DKD患者腹膜透析时选用自动化腹膜透析机模式，透析液选用艾考糊精，有助于DKD患者容量管理、提升技术成功率；同时可以减轻腹膜损伤，有效控制血糖和体内代谢状态。DKD患者合并营养不良、肌少症或蛋白质能量消耗时，腹膜透析液可选用氨基酸腹膜透析液。
基层DKD防治工作面临着医疗资源分布不均、医疗技术不足等诸多问题。DKD作为一种涉及多学科的疾病，如何强化基层医师的诊疗水平，提高患者的生活质量是关键。在新的诊疗模式下，应强调联合多学科，形成共同诊治、决策、管理DKD的新型团队诊疗模式，充分发挥中医药治疗的特色，针对DKD的不同分期开展个性化、连续性的诊疗服务，利用互联网+物联网技术实现线上线下不间断的服务。应该特别强调的是，多学科诊疗的目的是倡导和推动学科间交叉融合、优势互补，共同解决涉及多专业的问题，尤其是中西医医师的合作，培养一批兼具西医学与中医学融会贯通的复合型人才，不仅能节省医疗资源，更重要的是有助于逐步形成中国式的DKD防治模式。
本共识是目前首个关于基层DKD防治的专家共识，为基层DKD中西医结合诊疗和规范随访管理提供了参考和指导。然而，本共识也存在一些局限。首先，目前中医药治疗DKD的大型临床研究或多中心研究较少，循证证据相对薄弱，缺乏大样本队列研究和长期随访研究。其次，我国基层医疗体系建设正在完善，如何应用中西医结合进行诊治的同时兼顾随访管理，对于基层医疗卫生机构是一大考验。这要求基层医务工作者不仅要具备专业的西医诊疗素养，更要熟知一些中医诊疗手段。本共识虽能为基层医疗机构提供一定程度地指导，但从共识形成到基层应用将会有一段漫长的道路，下一步将在加强本共识的推广和临床应用上给予重点关注。近年来，中医药领域的临床研究也在逐渐增多，期待不久的将来，在中医药诊疗DKD方面提供越来越多有价值的循证依据，统筹中西医联合管理，既保留传统中医药治疗DKD的优势，又能与时俱进，使中西医相辅相成，发挥更好的疗效，从而延缓DKD患者肾功能下降的进展速度、改善患者预后，进一步提高我国基层DKD的管理水平。
本共识制定专家组成员名单：
顾问：张大宁（天津市中医药研究院肾病科）
组长：刘章锁（郑州大学第一附属医院中西医结合肾病科）、张勉之（天津市中医药研究院肾病科）
执笔专家：刘东伟（郑州大学第一附属医院中西医结合肾病科）、樊威伟（天津市中医药研究院附属医院肾病科）
学术秘书：潘少康（郑州大学第一附属医院中西医结合肾病科）、孙文杰（郑州大学第一附属医院中西医结合肾病科）、郑文（郑州大学第一附属医院中西医结合肾病科）
专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：毕礼明（南京中医药大学无锡附属医院中医经典科）、陈旻（北京大学第一医院肾内科）、陈崴（中山大学附属第一医院肾内科）、何立群（上海中医药大学附属曙光医院肾病科）、李贵森（四川省人民医院肾内科）、李荣山（山西省人民医院肾内科）、林钐（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院肾病科）、刘东伟（郑州大学第一附属医院中西医结合肾病科）、刘华锋（广东医科大学附属医院肾病科）、刘章锁（郑州大学第一附属医院中西医结合肾病科）、聂晓莉（南方医科大学中西医结合医院肾病科）、孙林（中南大学湘雅二医院肾内科）、王锋（上海交通大学医学院附属第一人民医院风湿免疫科）、王俭勤（兰州大学第二医院肾内科）、谢毅强（海南医科大学中医学院）、杨叔禹（厦门大学附属第一医院中西医结合中心）、姚丽教授（中国医科大学附属第一医院肾内科）、查艳（贵州省人民医院肾内科）、张琳琪（河南中医药大学第一附属医院肾病科）、张勉之（天津市中医药研究院肾病科）
参考文献：
中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会专家组. 基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识. 中国研究型医院，2024，11(00):1-15.
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