洪建国

我国儿童哮喘疾病负担呈持续加重的趋势，最新发表的上海市学龄期儿童流行病学调查资料显示，上海学龄期儿童哮喘的患病率高达13.9%，几乎是2010年调查数据的1倍。同时，我国约有30%的城市哮喘儿童未能得到及时诊断，有近1/5的哮喘儿童未能达到良好控制。为此，《中华儿科杂志》发表了《儿童哮喘规范化诊治建议（2020年版）》（以下简称《建议》）。

儿童哮喘的发生是遗传易感性与环境的共同作用所致，《建议》以列表的形式对影响儿童哮喘发生、发展和发作严重程度的相关因素进行了阐述，强调了环境因素对疾病的影响。

儿童哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排除可能引起相关症状的其他疾病。《建议》中列出了儿童支气管哮喘临床实践诊断流程图，强调了病史（尤其是个人过敏史和家族史）和体格检查在诊断中的重要性。并根据儿童哮喘规范化管理的原则，针对儿童哮喘诊断的临床难点，将诊断性治疗并列于客观评估项。即对于严重/频繁发作者或年幼儿童，可以尝试性使用哮喘控制治疗，通过评估临床治疗效应，提高诊断的准确率。尝试性治疗的疗程明确限定为4~8周。同时列出了临床常见的需与儿童哮喘进行鉴别的13种儿童疾病，对每种疾病的要点作了简要描述。

《建议》重申了肺通气功能检测的临床重要性，并对肺通气功能的主要指标作了更明确的阐述，强调了FEV1/FVC在儿童哮喘肺通气功能评估中的重要性，不建议以占预计值的百分比来评估测得值，而以正常值低限（LLN）来评估，提出以0.8作为我国儿童FEV1/FVC的LLN。《建议》还对肺功能检测的具体操作要求、小气道功能评估的临床意义及脉冲震荡检测等分别进行了阐述。特别强调了不能单纯依据肺通气功能的检测结果直接诊断或排除哮喘。

吸入过敏原对儿童哮喘的发生和发展有重要意义，《建议》提出对所有疑为哮喘的儿童尽可能进行过敏原检测，早期吸入过敏原的检测有助于儿童哮喘的诊断、干预及预测疾病的远期转归。

《建议》对临床广泛应用的主要儿童哮喘评估量表的实际应用提出了较明确的建议，特别强调了动态评估的重要性，以列表的形式对分值变化值的临床意义做出了相应的解释。

哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，对炎症状况的评估很重要。《建议》对诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数在评估气道炎症中的意义进行了相关描述。呼出气一氧化氮分数（FeNO）的水平与嗜酸性细胞性炎症的关系密切，作为一种重要的无创气道炎症评估手段，哮喘个体FeNO的动态检测有助于疾病的诊断和管理。

《建议》制定了儿童难治性哮喘评估流程图，以提高临床医师对难治性哮喘和重症哮喘的认识，强调对于“难治性哮喘”儿童，在提高哮喘控制药物的强度之前，需要对疾病的诊断、治疗的依从性、共患疾病、环境和触发因素及心理状况等方面进行仔细甄别，避免不适当的过度干预。

儿童哮喘是一种需要长期治疗的慢性气道严重性疾病，《建议》秉持了列版儿童哮喘指南提倡的“坚持长期、持续、规范、个体化治疗”的原则，在《指南》开放性管理流程图的基础上，分别列表对小于6岁和6岁及以上两个年龄段儿童哮喘的控制治疗和调整建议进行了阐述。强调了初始强化控制治疗的重要性，并明确了强化治疗期的限度，建议强化治疗2~4周后进行疗效评估的重要性，并确定了升/降级治疗的原则。降级治疗方面主要强调了尽可能减小吸入型糖皮质激素（ICS）的负担，建议通过联合治疗和附加治疗达到良好控制后，逐步按序降低ICS的剂量，直至最低维持剂量，每晚1次，如持续维持良好控制，肺通气功能基本正常，至少3~6个月后可考虑停用控制药物。《建议》对于停药后的管理也提出了明确的要求，停药后2~4周内必须进行评估，并对停药后喘息再发提出了原则性建议。