失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停（COMISA）是指失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）同时存在的一种睡眠障碍状况。本期内容总结了中国医师协会睡眠医学专业委员会及神经内科医师分会睡眠学组组织专家制定的《中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版）》的核心内容，旨在为COMISA的诊断和治疗提供全面、规范且具操作性的依据，以指导医务工作者的临床实践。（添加小助手领取原文）

指南总结了6种常见的危险因素，包括年龄和性别、肥胖、基因遗传、苯二氮䓬类受体激动剂（BARAs）不良反应、饮酒吸烟和咖啡因、躯体及精神相关疾病，详见表1。

表1 危险因素具体说明

慢性失眠患者的生理变化（如生理性高觉醒、激素分泌紊乱等）会导致睡眠和呼吸不稳定，进而诱发或加重OSA。同时，OSA患者的上气道塌陷等问题又会引发一系列反应，加重失眠症状。部分失眠症状可能与其他因素有关，失眠认知行为疗法（CBT-I）对改善COMISA症状有一定作用，确切的病理生理机制仍需更多研究。具体如下：

1.慢性失眠致OSA的机制

（1）慢性失眠引发激素分泌变化，使夜间觉醒增多、睡眠呼吸不稳定，导致睡眠结构改变（N1、N2期增加，N3期减少）。

（2）在特定睡眠期，上气道肌肉张力下降等因素致使气道易塌陷，引发呼吸调节异常，最终导致OSA。

（3）慢性失眠还可通过引发疲劳，改变生活方式，导致体重增加，进一步加重上气道问题，诱发或加重OSA。

2.OSA加重失眠的过程

（1）OSA患者上气道反复塌陷，造成缺氧，激活相关轴，引发一系列生理变化，导致夜间觉醒增多、睡眠结构改变、夜尿增加，造成睡眠质量问题，加重日间思睡和疲劳。

（2）日间功能受损促使生活方式改变，形成不良睡眠认知和行为习惯，加重入睡困难和睡眠片段化，最终加重失眠。

3.二者关系及相关治疗启示

（1）二者相互影响，但严重程度非线性相关，OSA引发的高觉醒仅能解释部分COMISA失眠症状，部分严重失眠可能与认知行为、个体特质或遗传因素有关。

（2）COMISA患者有其特殊生理表现（皮层觉醒时间、心率恢复时间延长），提示失眠对其有协同作用。

（3）CBT-I可改善COMISA失眠症状并轻度降低OSA严重程度，确切机制有待进一步研究。

COMISA具有典型临床表现与多系统表现2类，详见表2。

表2 COMISA临床表现

临床评估方式包括问诊、查体、量表测试等内容，全面详细的临床评估，有助于后续诊疗方式的选择，见表3。

表3 临床评估方法

1.睡眠觉醒节律失调性障碍：包括多种类型，如时相提前障碍（早睡早醒）、时相延迟障碍（入睡困难、醒来困难、日间思睡）、非24 h节律障碍（循环出现入睡困难-昼夜颠倒-早睡-正常睡眠觉醒模式）、睡眠觉醒障碍（每天至少3次以上不规律睡眠觉醒模式），其特定睡眠觉醒模式改变可通过问诊、睡眠日记和体动记录仪与COMISA的入睡困难、易醒、早醒和日间思睡相鉴别。

2.肥胖低通气综合征：肥胖（BMI＞30 kg/m²）且清醒时动脉血CO₂分压增高[PaCO₂＞45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，可出现明显日间思睡，打鼾可能不明显，多合并重度OSA，也可有主观失眠体验，同时出现时可进行共病诊断。

3.不宁腿综合征：患者因腿部不适引起入睡困难，睡眠中周期性肢体运动导致易醒，日间困倦，与COMISA症状相似，但腿动事件与睡眠呼吸事件无关，通过详细问病史明确入睡困难原因与腿部不适相关及PSG监测结果可鉴别。

4.惊恐障碍：睡眠中发作表现为喘气、窒息、恐惧、濒死体验，类似OSA憋气症状，但夜间惊恐发作患者PSG通常从睡眠中N2期醒来，缺少OSA相关特征性改变，且患者因担心发作不敢入睡，有日间惊恐发作病史，可据此与COMISA鉴别。

5.药物或其他物质所致的失眠或呼吸事件：物质使用和戒断（包括药物）可产生失眠或呼吸事件，详细病史可确认相关物质/药物，随诊显示停用后睡眠紊乱改善。

治疗的总体目标是改善睡眠质量、增加有效睡眠时间、减少睡眠呼吸事件、提高睡眠中血氧饱和度水平、恢复社会功能、提高生活质量、降低相关躯体和精神疾病共病风险、避免干预带来的不良作用。鉴于单一治疗方式效果有限，提倡个体化联合治疗。针对失眠症状的干预方式有心理治疗（如CBT-I等）、药物治疗、物理治疗和中医治疗；针对OSA的干预方式包括心理治疗、生活方式改变、肌功能治疗、减重治疗、体位治疗、无创正压通气（NPPV）治疗、口腔矫治器、手术治疗和药物治疗等。其中，心理治疗、减重、体位治疗、生活方式改变是基础治疗

1.CBT-I：是失眠指南推荐的首选治疗方法，能改善COMISA失眠症状，提高NPPV使用依从性。其内容包括健康和睡眠卫生教育、放松疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知疗法、生物反馈、矛盾意向法、强化睡眠再训练、正念冥想等。

2.动机访谈：通过引出个人想法和改变动机，制订计划目标，可改善首次使用NPPV治疗的OSA患者依从性、增加运动，联合CBT可改善焦虑疗效。

3.肌功能治疗：通过口腔和咽喉运动等组合，可改善OSA患者睡眠时呼吸功能，降低呼吸暂停-低通气指数，提高睡眠质量，降低日间思睡，COMISA患者可选择其作为辅助治疗。

4.运动：有氧运动联合阻力训练可增加睡眠驱动、降低体重。