2025年ESAIC新发指南解读：分娩时硬膜外镇痛失败的管理
硬膜外分娩镇痛（LEA）是最常用的分娩镇痛技术，目前已非常成熟，但即便如此，LEA在某些情况下也可能会失败，且失败率高达10%~25%。近期，欧洲麻醉与重症医学会（ESAIC）组织专家小组制定并发布了“硬膜外分娩镇痛失败管理指南”，旨在针对之前功能良好的硬膜外导管的镇痛失败管理提供指导。本指南综合了6个不同的研究方向，并在此基础上提出了2条推荐意见和11条临床实践声明，涵盖了LEA失败定义、管理策略、职责划分、团队建设、转剖宫产等多方面内容，以期能够帮助临床医生提高产妇在分娩和分娩期间的安全性和护理质量，同时为进一步研究提供了灵感，填补了当前的知识空白。
LEA失败的定义
LEA失败指的是具有以下一个或多个标准的LEA：从硬膜外放置开始45 min内未能提供足够的疼痛缓解、硬膜穿刺、重新置管或放弃LEA，以及产妇在随访时对镇痛不满意。
原发性LEA失败是指从一开始就未能提供足够疼痛缓解的LEA，而继发性LEA失败指的是最初有效但随后停止提供有效疼痛管理的LEA。这些失败/次优的LEAs表现为神经阻滞不足、侧化、斑驳或尽管达到适当的感觉水平但强度不足。在分娩期间检测到突破性疼痛，即先前LEA良好的产妇出现的疼痛，可以视为LEA失败的临床标志。
指南速览
表1 指南内容概述
参考译文如下。
研究问题（PICOs）
PICO 1.在LEA失败的情况下，是更换硬膜外导管，还是额外手推负荷剂量？
PICO 2.当之前有效的硬膜外麻醉失败且需要重新放置导管时，哪种技术是最优选择？
PICO 3.是否应使用客观量表积极管理分娩镇痛，以测量阻滞效果和管理LEA失败？
PICO 4.对于已实施LEA的产妇，由专业麻醉医师直接监督管理是否优于将管理职责委托给助产士/护士？
PICO 5.若初始LEA效果良好，是否有必要建立机构层面的管理流程和培训计划来改善LEA失败的结局？
PICO 6.实施LEA的产妇中，当产程转为剖宫产、镇痛方式转为剖宫产麻醉时，最佳的管理策略是什么？
推荐意见（R）
R1.推荐麻醉科医师始终负责启动和执行解决LEA失败的适当纠正策略（推荐强度：强，证据质量极低）。
R2.对于分娩期间剖宫产时LEA增强失败的情况，建议根据具体情况个体化处理。根据情况，神经轴麻醉（如硬膜外补救、新的脊麻或联合脊麻-硬膜外技术）和全身麻醉都可能是合适的选择（推荐强度：中等，证据质量极低）。
临床实践声明（CPS）
CPS 1.若在产妇分娩过程中出现镇痛失败，应由主治麻醉科医师评估硬膜外导管的放置位置、进行LEA管理、处理产妇的产科状况。
CPS 2.根据硬膜外失败的可能原因，按照清晰的管理策略执行救援干预。
CPS 3.在重新放置导管时建议考虑蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（CSE）技术，以减少起效时间、提高阻滞效果。
CPS 4.硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）可能是重新放置导管的有效策略，特别是针对高风险产妇，此类产妇不优先考虑CSE。
CPS 5.对于高风险产妇，建议使用客观量表定期（每1~2 h，具体取决于临床情况）监测和记录运动和感觉阻滞、疼痛和临床状况。
CPS 6.对于健康产妇，建议使用客观量表定期监测和记录运动和感觉阻滞、疼痛和临床状况。
CPS 7.建议由麻醉科医师（实习生或专家）负责提供分娩LEA的医疗服务，并且确保分娩LEA管理始终在其直接监管下进行。监督可以委托给其他医疗服务提供者。
CPS 8.如果分娩LEA的维护委托给其他医疗服务人员，建议确保适当的培训以保障LEA失败的最佳管理。
CPS 9.建议每个医疗中心制定一个本地多学科协议，用于检测和处理在最初成功实现分娩镇痛后出现的失败硬膜外麻醉。
CPS 10.建议定期组织多学科教育和模拟培训，以提高对协议的依从性以及与其他医护人员和产妇的沟通意识。
CPS 11.建议将积极主动的早期管理失败的硬膜外麻醉作为首选技术，以便成功地将其转换为剖宫产麻醉。
指南详解
PICO 1.在LEA失败的情况下，是更换硬膜外导管，还是额外手推负荷剂量？
CPS 1.若在产妇分娩过程中出现镇痛失败，应由主治麻醉科医师评估硬膜外导管的放置位置、进行LEA管理、处理产妇的产科状况。
CPS 2.根据硬膜外失败的可能原因，按照清晰的管理策略执行救援干预。
注：上图为指南原版流程图，下图为参考翻译图
图1 继发性LEA失败管理流程
对于产妇LEA不足的具体管理几乎没有具体证据。然而，指南建议通过逐步评估和干预，可以最大限度地提高麻醉效果。
1. 重新置管（Resite the Epidural）
适用情况：如果最初的补救措施完全无效，或者存在危及生命的失败原因，例如意外的蛛网膜下腔或血管内置管。
操作：在这些情况下，建议重新置管。重新置管可以确保导管正确地放置在硬膜外腔内，从而恢复有效的麻醉效果。
注意事项：①重新置管需要谨慎操作，以避免再次出现类似问题；②建议由经验丰富的麻醉医生进行操作。
2. 局部麻醉药追加（Top-up Boluses）
适用情况：如果补救措施部分有效，但麻醉效果仍然不完全。
操作：使用布比卡因1.25 mg/ml 或其他等效剂量的局部麻醉药，给予最多两次手动追加剂量，每次6~10 ml，两次追加之间间隔20~30 min。如果感觉平面合适但镇痛效果不完全，可以使用比维持溶液更高浓度的局部麻醉药。
评估：在每次追加后20~30 min重新评估镇痛效果。如果镇痛仍未完全实现，需要考虑再次追加剂量或重新置管。
注意事项：①追加剂量时要严格控制剂量和间隔时间，避免局部麻醉药过量或不良反应；②每次追加后都需要密切观察产妇的反应，确保安全。
3. 单侧效果不佳的处理（Unilateral Insufficient Effect）
操作：①将导管回退至硬膜外腔内剩余3~4 cm；②给予一次6~10 ml的硬膜外追加剂量；③将产妇置于侧卧位，且疼痛较轻的一侧朝下，这可能有助于改善麻醉效果。
评估：在追加剂量后20~30 min重新评估镇痛效果。如果镇痛仍未完全实现，建议重新置管。
注意事项：①侧卧位可能有助于麻醉药在硬膜外腔内的分布，从而改善单侧麻醉效果；②重新置管是最后的手段，但如果单侧效果不佳且无法通过其他方法改善，重新置管可能是必要的。
PICO 2.当之前有效的LEA失败且需要重新放置导管时，哪种技术是最优选择？
CPS 3.在重新放置导管时建议考虑蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（CSE）技术，以减少起效时间、提高阻滞效果。
CPS 4.硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）可能是重新放置导管的有效策略，特别是针对高风险产妇，此类产妇不优先考虑CSE。
CSE：CSE在需要重新置管时是一种有价值的手段，与普通麻醉相比，其优点包括：①起效更快；②失败率更低；③产妇满意相关度更高；④所需局部麻醉药量更少。
DPE：目前，作为主要技术的DPE尚未被证明具有更低的重新置管风险。然而，支持者认为，通过硬脊膜孔的药物传递可能改善产妇的镇痛效果，同时具有更好的骶尾部扩散效果，并且没有胎儿心率监护的不良事件。
使用DPE技术时，建议使用较大口径的脊髓针，因为27 G笔尖针并不能改善分娩LEA效果，也不能降低重新置管的风险。
与CSE相比，DPE在健康产妇中发生血流动力学不良反应的概率更低，这使得DPE成为高风险产妇（如硬膜外麻醉失败）的有趣选择，以降低心血管崩溃的风险。
PICO 3.是否应使用客观量表积极管理分娩镇痛，以测量阻滞效果和管理LEA失败？
CPS 5.对于高风险产妇，建议使用客观量表定期（每1~2 h，具体取决于临床情况）监测和记录运动和感觉阻滞、疼痛和临床状况。
CPS 6.对于健康产妇，建议使用客观量表定期监测和记录运动和感觉阻滞、疼痛和临床状况。
表2 LEA失败推荐评估工具
H：LEA效果如何？（镇痛水平和视觉模拟疼痛评分）
良好镇痛：阻滞适合用于剖宫产（CD）的增强。
镇痛不足/差/片状镇痛：可能阻滞失败。
E：医生是否给予了硬膜外补充？（提示镇痛失败）
0~2次：可以满足剖宫产镇痛需求。
＞2次：提示可能阻滞失败。
L：是否能够抬腿？（提示可能存在鞘内置管）
是：无/轻微运动阻滞（Bromage评分）。可以满足剖宫产镇痛需求。
否：抬腿困难，运动阻滞，高Bromage评分。提示可能存在鞘内置管。
P：触诊双侧大腿皮温是否对称
相似温暖：可以满足剖宫产镇痛需求。
相似寒冷：可能阻滞失败。
不同：可能单侧阻滞或提示阻滞失败。
PICO 4.对于已实施LEA的产妇，由专业麻醉医师直接监督管理是否优于将管理职责委托给助产士/护士？
R1.推荐麻醉科医师始终负责启动和执行解决LEA失败的适当纠正策略（推荐强度：强，证据质量极低）。
CPS 7.建议由麻醉科医师（实习生或专家）负责提供分娩LEA的医疗服务，并且确保分娩LEA管理始终在其直接监管下进行。监督可以委托给其他医疗服务提供者。
CPS 8.如果分娩LEA的维护委托给其他医疗服务人员，建议确保适当的培训以保障LEA失败的最佳管理。
PICO 5.若初始LEA效果良好，是否有必要建立机构层面的管理流程和培训计划来改善LEA失败的结局？
CPS 9.建议每个医疗中心制定一个本地多学科协议，用于检测和处理在最初成功实现分娩镇痛后出现的失败硬膜外麻醉。
CPS 10.建议定期组织多学科教育和模拟培训，以提高对协议的依从性以及与其他医护人员和产妇的沟通意识。
尽管LEA成功，但分娩期间患者仍可能感受到疼痛。此时麻醉医生患者的镇痛管理可能已经由产科团队、护理团队接手。因此，需要多学科方法来促进早期检测和治疗失败的硬膜外阻滞。此外，多学科模拟培训已被证明可以改善各种产科紧急情况的结果，包括产后出血和产妇心脏骤停。未来的研究需要特别解决LEA失败的多学科教育/培训的最佳方法。
PICO 6.实施LEA的产妇中，当产程转为剖宫产、镇痛方式转为剖宫产麻醉时，最佳的管理策略是什么？
R2.对于分娩期间剖宫产时LEA增强失败的情况，建议根据具体情况个体化处理。根据情况，神经轴麻醉（如硬膜外补救、新的脊麻或联合脊麻-硬膜外技术）和全身麻醉都可能是合适的选择（推荐强度：中等，证据质量极低）。
CPS 11.建议将积极主动的早期管理失败的硬膜外麻醉作为首选技术，以便成功地将其转换为剖宫产麻醉。
注：上图为指南原版流程图，下图为参考翻译图
图2 LEA中转剖宫产麻醉失败的处理流程图
在现有研究报告中，LEA中转剖宫产麻醉失败最佳的处理措施尚不明确，但最有效的预防措施是保证导管功能正常，及时发现和处理可能出现的LEA失败。如果硬膜外麻醉转换失败，腰麻比LEA能更短时间获得有效的麻醉效果，但在产妇出现一些特殊情况时，应考虑其他方法；如产妇存在高平面阻滞风险时，可以考虑使用CSE技术，减少蛛网膜下腔药物剂量，留置的硬膜外导管可用于滴定给药，硬膜外容量扩充也可用于提高阻滞平面，或对于全身麻醉下并发症风险较高的产妇，建议采用快速序列单次腰麻作为替代方案（增加重比重布比卡因的剂量至0.5%，2.5～3.0 ml），以缩短硬膜外穿刺时间。
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