摘要

病史摘要：患者，女性，50岁，因血压、肌酐升高10 +年，发热3 d就诊，拟尿毒症、急性上呼吸道感染、肾性高血压、肾性贫血收治入院。

症状体征：患者神志清楚，精神稍差，贫血貌，眼睑苍白，双肺呼吸减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，肝肾区无叩痛，双下肢轻度水肿，四肢肌力正常。

诊断方法：结合患者病史、症状体征及辅助检查，诊断为：1.慢性肾脏病5期；2.细菌性肺炎；3.病毒性肺炎；4.急性扁桃体炎；5.真菌性肺炎；6.肾性贫血；7.慢性肾脏病矿物质代谢紊乱；8.继发性甲状旁腺功能亢进；9.尿毒症性心脏病；10.冠状动脉性心脏病；11.阵发性心房纤颤；12.慢性心功能不全，心功能Ⅲ级；13.慢性胃炎。

治疗方法：入院后予以头孢拉定抗感染，后因效果不佳请呼吸科会诊后改用亚胺培南抗感染、阿兹夫定抗病毒治疗，并辅以平喘、祛痰、对症治疗，骨化三醇、维生素D钙片调节慢性肾脏病矿物质代谢紊乱，重组人红细胞生成素（rHuEPO）纠正贫血，另予以血液透析、治疗尿毒症并发症。

临床转归：患者经治疗肺部感染基本治愈，慢性肾脏病矿物质代谢紊乱较前好转，血红蛋白恢复至正常，纠正贫血后，患者饮食、睡眠、活动耐受量明显改善。

适合阅读人群：肾内科；血液透析中心；泌尿外科

关键词：终末期慢性肾脏病;血液透析;肺部感染;肾性贫血;慢性肾脏病矿物质代谢紊乱

慢性肾脏疾病（CKD）的定义和分类随着时间的推移而演变，但目前的国际指南将这种情况定义为肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min·1.73 m 2时肾功能下降，或肾损伤标志物，或两者兼有，持续时间至少为3个月，而不考虑潜在原因 [ 1 ]。并发症包括由于肾脏产生的促红细胞生成素减少而导致的贫血，红细胞存活率降低和缺铁；维生素D、钙和磷代谢紊乱引起的矿物质性骨病。CKD患者过早死亡的可能性是进展到终末期肾病的五到十倍。而贫血是CKD患者常见的并发症之一，并且随着疾病进展，贫血的严重程度和发生率均会进一步升高。有数据表明95%以上的CKD 5期患者会合并贫血，贫血也被证实是CKD患者心血管疾病和全因死亡的危险因素之一 [ 2 , 3 ]，因此积极控制CKD患者贫血达标对于改善CKD患者生活质量、预防感染及提高运动耐力有着重要的意义。本例尿毒症5期透析患者，并发细菌性、真菌性肺部感染，同时合并贫血、慢性肾脏病矿物质代谢紊乱，本案例分析了该患者的病例特点、临床诊断、治疗及预后情况，以期为临床医师提供诊疗参考。

临床资料

一、一般资料

患者，女性，50岁，因血压、肌酐升高10+年，发热3 d于2022年12月19日入院。患者入院前10+年，患者无明显诱因出现头痛部胀痛，于我院门诊测血压多次升高，最高达210/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查血肌酐600+ μmoI/L（未见报告单），尿常规示镜下血尿、蛋白尿（未见报告单），双肾彩超示双肾萎缩，遂于我科住院治疗，诊断慢性肾脏病5期、肾性高血压、肾性贫血，患者未予重视，未行肾脏替代治疗，给予控制血压（具体不详）后出院。院外未监测血压、血肌酐，随病程进展逐渐出现双下肢对称性凹陷性水肿、心衰伴贫血，9年前血肌酐达1020 μmoI/L，开始间断行血液透析治疗，透析极不充分，反复出现心衰症状。入院前5年余，患者于西南医院行右前臂自体动静脉内瘘术，增加透析频率至3次/周，之后透析间期未再发现明显心衰症状。目前干体重设定在38.5 kg，透析间期体重增长在2.0～2.5 kg。近3年来劳累后心前区压迫伴疼痛不适，每次持续数分钟，经休息后上述症状可自行消失。近2年反复出现阵发性心悸、胸痛不适，既往于我院心内科诊断为冠心病，阵发性房颤，院外长期服用阿司匹林+阿托伐他汀+曲美他嗪对症处理。入院前3 d，患者受凉后出现发热、畏寒，院外测体温最高达38.8℃，伴咳嗽、咽痛、咽部异物感，伴头昏、头痛、乏力、肌肉酸痛，伴心悸、气促，无明显咳痰，无咯血、痰中带血，无恶心、呕吐、呕血、黑便、腹痛、腹胀，院外自服感冒清颗粒、罗红霉素治疗，现患者上述症状无明显缓解，患者及家属来我院就诊，门诊以尿毒症、急性上呼吸道感染收入我科住院治疗。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠稍差，大便正常，无尿，近期体重无明显增加。

既往史：既往10年前诊断为结核性胸膜炎，双侧颈部淋巴结结核、颅内结核，给予抗结核治疗，后因视力下降、肢体麻木自行停药。既往有多年慢性胃炎病史。否认糖尿病病史；否认肝炎、伤寒、痢疾等传染病接触史；否认外伤手术史；有输血及血液制品史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认毒物接触史，否认放射接触史，否认冶游史，无疫区居留史，否认吸烟、饮酒嗜好。23岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

月经史：14～44岁，经期5～6 d，月经周期28～30 d，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史：父、母健在，否认家族中结核病、肝炎等传染病史，否认家族性遗传性疾病。

二、检查

体格检查：体温37.3℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压140/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。步入病房，神志清楚，精神一般，体型匀称，营养良好，查体合作；全身皮肤巩膜无苍白、黄染；全身浅表淋巴结未扪及肿大；颜面、眼睑无水肿，睑结膜尚红润，咽喉部充血、红肿，扁桃体Ⅱ度肿大；颈软，气管居中，双侧颈静脉怒张、充盈；双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音，左侧明显；心界扩大，心率98次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，未扪及异常包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛；脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，右前臂动静脉内瘘处扪及震颤可，听诊血管杂音良好；病理征阴性。

辅助检查：血常规（2022年12月19日）：白细胞计数10.64×10 9/L、中性粒细胞比值83.00%，红细胞4.16×10 12/L，血红蛋白107 g/L，血小板计数117×10 9/L。白介素6 258.00 pg/ml，降钙素原定量（化学发光）1.340 ng/ml。电解质：钾5.85 mmol/L，钙2.42 mmol/L，血清镁1.11 mmol/L，磷1.36 mmol/L。肌红蛋白（定量） 467.20 ng/ml。甲状旁腺激素399.30 pg/ml。凝血七项：凝血酶原时间12.90 s，凝血酶原INR值1.13，凝血酶原活动度84.2%，活化部分凝血活酶时间32.2 s，凝血酶时间18.2 s，纤维蛋白原3.15 g/L，D-二聚体0.4 mg/L。胸部CT（2022年12月19日）：1.右肺中叶、下叶外基底段及左肺下叶前内基底段、后基底段散在感染灶、部分纤维灶；2.双肺散在微小结节影，较大者位于左肺下叶外基底段，请临床专科随访；3.纵隔淋巴结显影，部分增大；4.双心房增大，双心房包膜钙化，冠状动脉、主动脉钙化。心脏彩超＋左心功能+室壁运动+TDI：1.左房、右房增大，主动脉、肺动脉增宽；2.二尖瓣后叶钙化，二尖瓣、三尖瓣轻度反流；3.左室舒张功能降低。

三、诊断与鉴别诊断

结合患者病史、症状体征以及相关辅助检查，诊断为：1.慢性肾脏病5期；2.细菌性肺炎；3.病毒性肺炎；4.急性扁桃体炎；5.真菌性肺炎；6.肾性贫血；7.慢性肾脏病矿物质代谢紊乱；8.继发性甲状旁腺功能亢进；9.尿毒症性心脏病；10.冠状动脉性心脏病；11.阵发性心房纤颤；12.慢性心功能不全，心功能Ⅲ级；13.慢性胃炎。

鉴别诊断：

肾衰竭原因鉴别：患者为老年女性，因高血压所致头痛就诊，当时就诊时查血肌酐600 μmoI/L，尿常规示镜下血尿、蛋白尿（未见报告单），双肾彩超示双肾萎缩，已为慢性肾脏病5期，但患者无失血、失液等导致容量不足的因素，故不考虑肾前性因素导致的肾衰竭；同时患者尿量正常，无排尿困难、前列腺增生、尿路梗阻等情况，故不考虑肾后性肾衰竭；因此，考虑患者肾衰竭系肾脏病变导致。患者入院后化验提示蛋白尿、血尿，风湿病抗体、ANCA、抗GBM抗体均阴性，生化检查提示严重酸中毒、低钙高磷、高毒素状态，同时合并中度贫血，泌尿系彩超提示双肾萎缩，皮髓质分界不清，无法行肾活检穿刺明确病理，但结合患者目前血液、尿液理化检查，考虑患者目前肾衰竭病因为既往慢性肾小球肾炎导致的终末期肾脏病。

中度贫血病因鉴别：1.营养不良性贫血：患者近期无进食较差情况，体重无明显减轻，入院前查贫血四项铁相对缺乏，故暂排除营养不良导致的贫血。2.溶血性贫血：溶血性贫血临床可分为急性溶血和慢性溶血，急性溶血一般起病较急，常伴有寒战、发热、头痛、呕吐、身痛等症状，甚至出现血尿，急性肾衰竭等。慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，主要表现为贫血、黄疸和脾大等特征，结合本例患者，无上述症状，无黄疸，发热、呕吐，身痛、脾大等情况，可排除溶血性贫血。3.消化道出血导致的贫血：患者既往无消化系统溃疡病史，未服用非甾体类药物及抗血小板药物，大便颜色正常，大便潜血试验阴性，故可排除消化道出血导致的贫血。4.血液系统疾病导致的贫血：白细胞和血小板均未见异常，无肝脾肿大，无巨幼细胞性贫血，无明显急性造血停滞现象，血清蛋白电泳、尿本周蛋白均正常，基本可排除血液系统疾病所致贫血。

综上所述，在排除了上述几种引起贫血的病因之后，考虑患者目前重度贫血系尿毒症导致，因为肾功能严重受损，自身促红素分泌不足，导致机体不能有效造血从而引起重度贫血。

四、治疗

入院后予以头孢拉定0.5 g静滴q12h抗感染治疗，后因效果不佳请呼吸科会诊后改用亚胺培南1 g静滴q12h抗感染+阿兹夫定5 mg口服qd抗病毒治疗，并辅以吸入用布地奈德混悬液1 mg雾化吸入tid+吸入用异丙托溴铵2.5 ml雾化吸入tid解痉平喘，盐酸溴己新8 mg+乙酰半胱氨酸泡腾片600 mg口服bid祛痰，骨化三醇0.25 μg口服bid，维生素D咀嚼片1 mg口服qd纠正慢性肾脏病矿物质代谢紊乱，另予以血液透析治疗尿毒症的相关并发症。纠正贫血予以rHuEPO 6000 IU biw ，治疗效果不佳，1周后改为每周2次rHuEPO：10000 IU、5000 IU，血红蛋白无明显升高，2周后调整为每周3次rHuEPO：10 000 IU、5000 IU、3000 IU，血红蛋白开始升高，2个月后患者血红蛋白升至135 g/L。肝素钠5000 IU静推tiw透视时抗凝治疗，左卡尼汀1 g静推tiw促能量代谢，非洛地平缓释片10 mg口服qd控制血压等治疗。

五、治疗结果、随访与转归

经治疗后患者肺部感染基本治愈，慢性肾脏病矿物质代谢紊乱较前好转，血红蛋白恢复至正常，现予每周两次rHuEPO：10 000 IU、3000 IU，非洛地平缓释片10 mg qd口服控制血压，肝素钠透析时抗凝使用，左卡尼汀1 g静推tiw营养心肌。纠正贫血后，患者饮食、睡眠、活动耐受量明显改善。

讨论

肾性贫血是慢性肾病的常见并发症之一，随着CKD的进展，贫血率逐渐升高，贫血程度逐渐加重，据文献报道，CKD未透析患者贫血率达18.50%～22.20%，平均血红蛋白浓度为（119.0±23.2） g/L，而CKD 5期患者贫血率达95%，平均血红蛋白浓度为（86.1±19.3）g/L [ 2 , 4 ]。因此，肾性贫血成为慢性肾脏病尤其是终末期肾脏病重点关注的对象之一。慢性肾脏病贫血的原因有红细胞生成减少、破坏增加（溶血）以及丢失（出血），慢性肾脏病患者液体潴留使血红蛋白浓度降低，肾脏产生EPO的能力障碍 [ 5 ]。炎症性细胞因子同时抑制了骨髓红系造血、肾脏产生EPO以及肝脏合成低氧诱导因子（HIF），同时也影响了铁吸收动员。而继发于EPO减少引起红系较少，铁条素代偿性增高。而随着疾病进展至终末期，肾脏纤维化逐渐加重 [ 6 ]，合成EPO的能力逐渐降低，故用低氧诱导因子获利呈下降趋势，更主要的是直接补充EPO增加红系合成，以及减少红细胞丢失、延长红细胞寿命的方向来改善患者贫血状态。因此，慢性肾脏病5期患者合理地使用EPO成为已然治疗肾性贫血的焦点。

本例患者首先使用rHuEPO：6000 IU qw以及透析后使用10 000 IU qw，发现效果不佳，血红蛋白由110 g/L下降至84 g/L，遂调整rHuEPO方案为：6000 IU biw以及透析后使用10000 IU biw，2个月后患者血红蛋白恢复至116 g/L。表明在终末期肾病患者显然需要更大的给药剂量和更多的给药频率才能达到纠正贫血的效果。此外，当有感染因素存在时，即使用促红素情况下，血红蛋白依然呈下降趋势，因炎症致使红细胞破坏、寿命下降以及骨髓造血抑制有关，因此预防及积极治疗原发感染是慢性肾脏病贫血治疗中的重要一环 [ 7 ]。同时，终末期肾病中，常伴随钙磷代谢紊乱，甲状旁腺激素亢进（PTH），而PTH亢进也会加重贫血 [ 8 ]。因此纠正钙磷代谢紊乱，降低甲状旁腺激素的分泌有助于贫血的改善。营养状态也是纠正贫血的重要一环，红细胞的合成离不开铁与蛋白供给，食欲缺乏患者往往提示贫血难以纠正，因此在治疗贫血的同时需加强营养支持，对于吸收障碍，如慢性胃肠炎的患者可适当静脉补充造血原料，如铁剂、维生素B 12、叶酸等。

慢性肾脏病贫血发病率随病情程度加重而增加，如何调整好患者的血红蛋白是一个综合性的问题，rHuEPO被用于慢性肾脏病贫血的案例越来越多，对于终末期肾脏病，rHuEPO已成为基础用药。但针对肾脏病不同时期、贫血程度、是否为透析患者，以及合并不同并发症情况下如何规范地使用rHuEPO，使得患者最大获益，还值得去探索、总结。

参考文献

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