三阴性乳腺癌1例
作者：李琦慧 曾杰 戴旭
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，三阴性乳腺癌，即其不表达雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人类表皮因子受体（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2），作为一种恶性程度高、预后较差的乳腺癌亚型，由于以往缺乏明确的治疗靶点，近年来治疗进展缓慢 [ 1 ]。对有一定肿瘤负荷的三阴性乳腺癌患者给予新辅助化疗，达到病理完全缓解能够显著提高患者生活质量和延长患者的生存期。对于那些未达到病理完全缓解的患者，新辅助化疗可以作为术前辅助治疗手段，创造手术机会 [ 2 ]。我们报道1例三阴性乳腺癌患者，分析其接受新辅助治疗过程及疾病转归，以期为临床医师的诊疗提供参考。
临床资料
一、一般资料
患者，女性，65岁，因发现左乳肿块5个月余，外院穿刺为癌11 d于2022-03-07第一次入住我科治疗。
现病史：患者自述于5个月前因心绞痛于我院心内科住院，行胸部CT提示乳房结节待查。当时自觉左乳外上方有一肿块，核桃大小，活动性良好，无明显疼痛，无局部红肿、破溃，无皮肤发红、酒窝征，无乳头溢血、溢液，无发热、畏寒等不适。住院期间未予处理，出院后自行于社区医院诊治，服用中药治疗，具体不详，肿块逐渐增大到整个左乳，质硬，伴疼痛，随至某肿瘤医院诊治，穿刺活检提示恶性肿瘤，为求进一步诊治，来我院门诊就诊，乳腺超声提示：1.左乳混合回声包块，结合病史，考虑BI-RADS 6类；2.左侧腋下低回声结节，考虑异常肿大淋巴结。以左乳肿块性质待查收入院。起病来，患者精神食欲如常，二便正常，体重未减轻。
既往史：既往高血压40余年，最高收缩压180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），最高舒张压不详，口服厄贝沙坦降压治疗，未规律监测血压。冠心病史10余年，服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，普伐他汀调脂，倍他乐克降低心肌耗氧量，麝香保心丸护心等，近日阿司匹林、氯吡格雷已停药。腔隙性脑梗病史6年，输血史不详，有药物单硝酸异山梨酯过敏，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、精神病史，否认外伤，否认食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生，久居本地，无烟、酒、槟榔史，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。
月经婚育史：18岁月经初潮，50岁绝经。绝经后无异常阴道流血症状。24岁结婚，育有一子，配偶及儿子体健。
家族史：否认家族有关的遗传病史。
体格检查：体温36.4℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min，血压118/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高168 cm，体重75 kg，KPS 90分。发育正常，营养中等，表情自然，正常病容，自主体位，步入病房，步态正常。神志清楚，体格检查合作。双侧乳房不对称，左乳明显大于右乳，无皮肤红肿，表面皮肤无橘皮样外观、酒窝征，双侧乳头无凹陷、溢液及偏斜，于左乳外上象限可见穿刺点，双乳扪之质韧，左乳可扪及巨大肿块，大小约12 cm×11 cm×5 cm，质硬，边界不清，表面光滑，伴压痛，右乳未扪及孤立肿块（ 图1 ）。左侧腋窝可扪及一枚淋巴结，大小约1 cm×0.8 cm，质韧，边界清楚，活动度可，双侧锁骨上下区未扪及明显肿大淋巴结。
双侧乳房不对称 A：化疗前患者照片；B：化疗后患者照片
二、检查
2022-02-21（外院）乳腺及腋下淋巴结彩超：左侧乳腺中央区混合性肿块，BI-RADS 4b类，考虑炎性病变或肿瘤，建议行穿刺活检；左侧腋下区多发增大淋巴结。
2022-02-22（外院）乳腺钼靶：双侧乳腺增生，左侧乳腺中央区肿块并钙化，BI-RADS 4b类。
2022-02-24（外院）左乳穿刺活检病理：恶性肿瘤，结合免疫组化符合分化差的浸润性癌，细胞多形性明显，不除外化生性癌可能。
2022-03-08乳腺彩超：左乳混合回声巨大包块，结合病史，考虑BI-RADS6类；左侧腋下多个低回声结节，考虑异常肿大淋巴结，见 图2 。
乳腺彩超 A：化疗前彩超；B：化疗后彩超
2022-03-08双锁骨上下区淋巴结彩超：双侧锁骨上、下区未见明显肿大淋巴结声像。
2022-03-09腹部彩超：脂肪肝。
2022-03-09心脏彩超：左房饱满；三尖瓣轻度反流；左室收缩功能测值正常范围，心功能：EF 74%。
2022-03-09左乳穿刺活检病理会诊及引流液病理：（左乳穿刺组织）浸润性癌。（左乳肿块内引流液）液基制片可见较多中性粒细胞，其中可见散在少量异型细胞，部分细胞退变坏死，可疑癌。免疫组化结果显示：ER（﹣）、PR（﹣）、Her﹣2（﹣）、Ki67（+，热点区60%）。
2022-03-10乳腺MRI平扫+增强：左侧乳腺占位，考虑乳腺癌，并周围子灶形成，左侧乳头、皮肤受累（左乳内见T2WI混杂高信号、T1低信号病变，大小约71 mm×69 mm×63 mm，肿块为卵圆形，部分边界欠清，增强扫描实性部分明显强化，TIC曲线呈流出型，邻近乳腺内见一环形强化长T2信号结节，左侧乳头内陷，周围皮肤增厚）；左侧腋窝淋巴结转移可能（左侧腋窝见肿大淋巴结，较大者段短径约12 mm）。
2022-03-11冠脉造影：左前降支心肌桥。
2022-03-12头部、胸部CT平扫：右上肺后段磨玻璃结节，考虑LU-RADS 3类结节；左乳外上象限结节灶；见 图3 ，颅脑CT平扫未见明显异常。
胸部CT平扫 A：化疗前胸部CT；B：化疗后胸部CT
2022-03-12骨骼显像：L5椎体骨质代谢稍活跃，性质待定。
2022-03-12腰椎CT：L1、L3椎体内高密度灶，骨岛？L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出；L1椎体轻度压缩性骨折；腰椎退行性变，提示腰椎不稳。
2022-07-21乳腺及腋窝淋巴结彩超：左乳低回声区，结合病史，考虑BI-RADS6类；双侧腋下低回声结节，考虑淋巴结。
2022-07-22头部、胸部高分辨率扫描：左肺上叶尖后段及右肺上叶后段磨玻璃结节，较前相仿，建议继续追踪观察及复查；左乳外上象限结节灶较前缩小，性质待定；颅脑CT未见异常。
2022-07-24乳腺MRI平扫+增强：1.左侧乳腺BI-RADS-MR 4级；左侧乳腺占位，考虑乳腺癌复查较前基本消失，左侧乳头、皮肤受累较前改善；2.右侧乳腺BI-RADS-MR 2级同前；3.左侧腋窝淋巴结转移可能，较前减小（ 图4 ）。
乳腺MRI平扫+增强 A：化疗前乳腺MRI；B：化疗后乳腺MRI
2022-08-12常规病理：（左乳）乳腺癌新辅助化疗后大体标本，瘤床及其周围乳腺组织全取材，可见区域间质纤维组织增生，片状玻璃样变性，泡沫样组织细胞聚集，含铁血黄素沉积，小灶钙化及多核巨细胞反应，未见明确浸润性癌残留，符合化疗后改变（Miller﹣Payne分级系统：5级）；余乳腺呈腺病改变，小灶导管上皮伴普通型增生；皮肤及乳头未见癌累及，上、下、内、外、基底切缘净；（左腋窝淋巴结）淋巴结反应性增生（0/16）；（胸肌间淋巴结）送检肌、纤维结缔组织显充血，未见肿瘤（ 图5 ）。
常规病理图 A：大体标本；B：低倍放大HE×100；C：低倍放大HE×40
三、诊断与鉴别诊断
结合临床，该例患者诊断为：（1）左乳浸润癌；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级；（3）高血压3级极高危组；（4）腔隙性脑梗死；（5）脑动脉硬化；（6）卵巢囊肿切除术后；（7）双侧颈动脉斑块形成。
四、治疗
术前给予TAC方案（多西他赛注射液140 mg+盐酸多柔比星脂质体注射液60 mg+注射用环磷酰胺900 mg每3周方案）新辅助治疗6周期，治疗期间予以聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液6 mg皮下注射进行长效升白，动态复查血常规、生化、肝肾功能等，定期评估新辅助治疗疗效，严密观察不良反应，及时干预。接受了TAC方案足够剂量6周期后，患者左乳肿瘤明显缩小，于2022-08-05于全麻下行左乳癌改良根治术+左乳上下切缘皮肤活检术。
五、治疗结果、随访及转归
治疗期间患者生命体征平稳，未诉不适，接受了TAC方案足够剂量6周期后，疗效评价达到病理完全缓解。术后患者拒绝行放射治疗，定期门诊复查，评估病情。根据2024-06-06随访患者结果，患者目前病情平稳。
讨论
2015年，中国在健康中国2030规划中已经将恶性肿瘤列入慢性疾病管理范畴。乳腺癌作为治愈率最高、生存时间最长的恶性肿瘤之一，我们应该根据患者的临床表现、病理结果、依从性、经济条件等，制定疾病全方位全流程的管理。
新辅助治疗是指在手术前进行全身药物治疗，能使不可手术的乳腺癌变为可手术切除，可以获得患者对新辅助化疗的反应信息，改善患者的远期疗效，达到提高患者长期生存的效果 [ 3 ]。治疗前充分评估患者局部肿瘤和全身情况，对制定科学、合理的治疗方案至关重要。本例患者乳腺肿瘤直径超过2 cm，免疫组化提示为三阴性乳腺癌，故有行新辅助药物治疗的指征。新辅助化疗方案的制定应该基于分子分型。三阴性乳腺癌是具有高度侵袭性生物学行为、容易早期发生血道转移、无病生存率和总生存率较低的一类分子分型的乳腺癌。按照中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南的建议 [ 4 ]，三阴性乳腺癌患者新辅助治疗方案均以紫杉联合为主，可以联合蒽环，也可以联合铂类，其中TAC方案为1A推荐。除了有效，我们还应该考虑患者治疗过程中的安全性和个体化治疗方案的制定。在化疗药物选择方面，在以往的临床研究中，蒽环类多以多柔比星为主。结合本例患者合并有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左前降支心肌桥，故在临床应用中选择了盐酸多柔比星脂质体注射液。
在各文献和临床试验中，有关病理完全缓解（pathological complete response，pCR）的定义并不统一，但是通常定义为乳腺原发灶无浸润性癌（可存在导管原位癌）且区域淋巴结阴性，即原发灶Miller&Payne5级且淋巴结阴性 [ 4 ]。虽然尚未有研究证明pCR可作为无事件生存期和总生存期改善的替代性终点，pCR作为判断预后的精确指标仍有争议，但是对于三阴性及HER2阳性等高侵袭性乳腺癌个体而言，新辅助化疗达到pCR预示着较好预后 [ 5 ]。此外，基于新辅助治疗效果制定辅助治疗策略可以为患者提供更加精准的治疗方案，改善整体预后，同时也避免过度治疗 [ 6 ]。本例患者在新辅助治疗阶段未使用PD-1抑制剂，接受了TAC方案足够剂量6周期后已达到pCR，预示着较好的预后，并且在辅助治疗阶段无需口服卡培他滨强化治疗和使用PD-1抑制剂治疗。
随着越来越多抗肿瘤药物在乳腺癌治疗中获得研究及应用，乳腺癌的新辅助治疗及后续的辅助治疗变得越来越多样化，但是只有有效、安全和个体化的方案才能为患者带来更高的生活质量和更大的生存获益。
参考文献
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评论
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