宫腔镜下左炔诺孕酮宫内缓释系统免缝合锚定术1例
作者：李囡
子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病，它是由于子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层而导致的弥漫性或局限性病变。在多个国家的子宫腺肌病治疗指南和专家共识中 [ 1 , 2 ]，明确指出左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）对控制子宫腺肌病引起的月经过多和痛经等症状具有显著疗效，推荐作为首选治疗方式。然而，目前国内普及的支架式LNG-IUS移位和脱落影响了治疗效果。针对本例患者，我们采用了一种非缝合固定方式，以解决因脱落而导致的治疗效果不佳问题。
临床资料
一、一般资料
患者，女性，45岁，因月经增多痛经半年，伴自觉子宫脱垂1年于2024-05-27入院。
现病史：患者既往因月经增多、痛经于当地医院诊治，考虑子宫腺肌病1年前放置LNG-IUS。放置后月经减少，痛经症状缓解。近半年月经增多，伴痛经，较治疗前稍轻，无需止痛药物治疗，月经周期及经期规则。于当地医院检查子宫增大，考虑子宫腺肌病，宫内节育器位置正常。患者1年前自觉子宫脱垂，可于阴道口内触及一圆形肿物，就诊当地医院考虑子宫脱垂行生物电反馈等非手术治疗，效果不理想，遂就诊我院以求进一步诊治。
既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病等病史，否认乙肝、结核、艾滋病等病史；否认输血及手术史；否认食物及药物过敏史；否认家族史无特殊。
月经婚育史：月经规律，5~7 d/28~30 d，LMP：2024-05-12，月经量近半年较前增多，月经第2～3天量多时偶需用夜用卫生巾，有血块。G5P2A3，顺产2次，人流3次。
体格检查：一般情况可，全身体格检查无异常。外阴发育正常，阴道通畅。子宫脱垂，宫颈位于处女膜缘，宫颈光滑，未见节育环尾丝。阴道前后壁脱垂不明显。子宫触诊稍饱满，质硬，活动度可，无触痛、举摆痛、触血，双侧附件未扪及异常，三合诊未触及触痛性结节。
二、检查
血常规、凝血四项等实验室检查未见异常。
阴道超声（2024-05-27）：子宫大小55 mm×47 mm×52 mm，内膜10 mm，肌层回声不均匀，见细小增强回声和低回声交杂区域，考虑子宫腺肌病。右附件未见异常，左附件囊肿大小约19 mm×18 mm×18 mm，考虑巧克力囊肿。
三、诊断与鉴别诊断
结合患者症状、临床体征及辅助检查结果诊断为：1.子宫腺肌病；2.子宫脱垂I度；3.左卵巢囊肿：子宫内膜异位症囊肿？
鉴别诊断：LNG-IUS脱落移位：患者放置LNG-IUS后1年，痛经及月经增多症状减轻，说明LNG-IUS对于患者子宫腺肌病治疗效果可。近半年痛经症状有所反复，月经量较前增多，超声检查仍可见宫内节育器位置正常存在两种可能性：第一，LNG-IUS现对患者的病情治疗失效，目前已无法有效控制患者的痛经症状及月经量，但LNG-IUS有效药物释放期限为5年，目前患者处于放置后1年，尚处于系统有效期；第二，LNG-IUS已经移位或脱落导致系统失效，宫腔内节育器超声影像则非LNG-IUS，需宫腔镜检查方可进一步明确诊断。
四、治疗
完善检查后行宫腔镜检查，7号Hegar子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口，宫腔镜探查下见：宫腔形态正常，宫腔内可见残留吉妮环（无支架固定式宫内节育器，GyneFix IUD）固定于宫底肌层，尾丝位于宫颈内口以上水平，其上铜粒仅剩余留一粒，宫腔内未见LNG-IUS（ 图1 ）。子宫内膜光整。双侧宫角形态正常，输卵管口可见，宫颈管光整。全面探查后宫腔镜下取出残留吉妮环。考虑患者子宫腺肌病，放置LNG-IUS后痛经等症状减轻，对治疗敏感，现症状反复为治疗系统脱落所致，遂再次放置LNG-IUS。术中探查见残留吉妮环，考虑既往治疗可能为吉-曼组合，LNG-IUS脱落后，残存吉妮环固定于宫底。考虑患者宫颈口7号Hegar子宫颈扩张棒无阻力通过，现子宫腺肌病所致子宫仍增大，遂行LNG-IUS锚定术。
宫腔镜下所见残留的吉妮环
2-0不可吸收缝线（ 图2 ）反复打结固定LNG-IUS两支撑臂，于两臂中点顶端打结。于距离顶点处约1~1.5 cm打结6~8个作为锚定点，尾端预留1~1.5 cm剪线（ 图3 ）。将LNG-IUS放置入宫腔内，宫腔镜下使用直径为1.6 mm的宫腔镜活检钳钳夹锚定点锚定于宫底子宫肌层（ 图4 ），深度约为0.5 cm。
2-0不可吸收线
2-0不可吸收线固定于LNG-IUS顶端，制成锚定点
LNG-IUS被锚定于宫底
转腹腔镜操作行腹腔镜下髂耻韧带悬吊术。腹腔镜下探查见子宫浆膜层完整，未见穿孔。宫底见肌瘤样结节凸起，双侧卵巢小囊肿，大小约3 cm，术中予均以剔除，术后病理提示为子宫腺肌瘤及黄体囊肿。
五、随访及转归
患者术后恢复良好，于术后3 d出院。术后1、3个月分别进行电话随访，痛经症状逐渐减轻，月经量逐渐减少。于当地医院复查阴道超声提示宫内节育器位置正常。
讨论
LNG-IUS是由芬兰赫尔辛基大学甾类性激素实验室和美国人口理事会国际避孕研究委员会联合研发的，该产品于1990年首先在芬兰上市，并于2000年进入中国市场。目前，国内各级医疗机构较为普遍使用的LNG-IUS多为具有两支撑臂的装置，此系统为统一规格，无型号差别，横向及纵向直径均约3 cm，适用于正常宫腔及子宫直径小于8 cm的患者。在子宫腺肌病侵犯的情况下，子宫肌层的质地会变得僵硬且异常增厚。这会导致宫腔增大和子宫僵硬，从而难以支撑LNG-IUS系统，可能出现下移甚至脱落的情况。
文献报道，子宫腺肌病患者使用LNG-IUS治疗时，移位或脱落率高达9.1%~37.5% [ 3 ]。经3~6个月的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）注射治疗后，移位或脱落的机会显著降低，但这一比例仍高达13.9%~14.3% [ 4 ]。在欧洲上市的LNG-IUS还有一种无框架左炔诺孕酮宫内缓释系统（FibroPlant ® LNG-IUS，APCOR）。它形似吉妮环，有两种剂量型号，每天分别释放约14 μg和20 μg LNG，有效期分别为3年和5年。根据文献报道，这种无框架式的FibroPlant ® LNG-IUS移位或脱落率为0.98%（3/304） [ 5 ]，这一比例远低于框架式LNG-IUS，但遗憾的是目前尚未在国内批准上市。
纵观国内外文献报道和临床经验，针对LNG-IUS脱落的问题主要有两种解决方案：1.组合环，例如LNG-IUS和金属环捆绑组合（环环相扣）、LNG-IUS和吉妮环组合（吉-曼）；2. LNG-IUS的缝合固定。这些方案各有优缺点，可以根据不同的临床条件选择。例如，LNG-IUS的缝合固定需要使用宫腔镜，吉妮环组合需要吉妮环的配合，而手术医生的操作经验也会影响效果。合理选择这些方案可以在一定程度上降低支架式LNG-IUS的脱落率。
组合环的方法在临床应用上比缝合更成熟。金属宫型环有大号、中号、小号（24/22/20 mm）三种选择。然而，即使最大号的宫型环（24 mm），对框架式LNG-IUS（32 mm）的宽度也并无增益，只能增加其体积，从而增加宫腔对于组合的摩擦力。因此，这种方法在降低脱落率方面效果不佳。吉曼组合由于其较低的脱落率（4.9%） [ 6 ]，在临床使用中更为普遍。此外，对医生的实际操作经验要求较低，仅需具备放置吉妮环的经验，配合宫腔镜检查或操作也并非必须。这种方法适合在没有宫腔镜设备且医生没有缝合经验的基层医疗单位，仅需要配备吉妮环。
宫腔镜下缝合固定LNG-IUS术首次于2021年报道 [ 7 ]。近年来，该术式在各级临床医疗单位的应用越来越广泛。该术式需要配合宫腔镜器械，其中最佳的器械配置为5 mm的宫腔镜和3 mm的持针器。由于延迟吸收线在6~8个月仍可能脱落，缝合线逐步改进为不可吸收线（2-0不可吸收线，1/2弧度） [ 8 ]。在缺乏上述器械配置的情况下，临床医生尝试使用6~7 mm的宫腔镜配合5 mm的持针器进行手术。而宫腔空间狭小，即使是受子宫腺肌病侵犯而增大的子宫，对于缝合也具有一定难度。因此，无论何种器械配合条件下，术者具备一定的单孔缝合经验更有利于手术顺利进行。缝合后采用推结器或LNG-IUS自带的推杆经改装后上推线结至宫腔固定LNG-IUS，这就意味着当LNG-IUS失效或取出的时候也同样需要在宫腔镜配合下剪断线结才能顺利取出。为更方便地取出缝合固定的LNG-IUS，也有临床医生尝试改进打结方式，使用活结来固定，但是否能同样的降低脱落率尚无大量的临床数据报道。综上所述，缝合固定LNG-IUS术式更适用于宫腔空间大，从而缝合空间大，缝合操作便利，具备宫腔镜缝合器械条件和手术经验的医疗单位，且LNG-IUS反复脱落的患者。
受FibroPlant® LNG-IUS启发的宫腔镜下LNG-IUS锚定术，适用于在无吉妮环配合且具备宫腔镜器械条件的腺肌病患者，这些患者需要固定LNG-IUS但宫腔缝合空间不足。采用的宫腔镜下活检钳可使用无齿或有齿均可，甚至可使用钝头宫腔镜组织剪。本例患者在术中取出残留的吉妮环后，重新选择了锚定点以增加LNG-IUS锚定的牢固性，避开了残留的吉妮环原固定点。锚定时使用不可吸收线反复打结形成的锚定点，像船锚一样固定在子宫底的肌层。因此，在制作锚定点时，需要反复打结6到8次，以便形成可供活检钳抓取的锚。该术式无需配合吉妮环，对宫腔镜器械的要求较低，只需一般的宫腔镜检查镜，而不需要配合3 mm的持针器。尤其，对于不具备宫腔镜下缝合经验术者，只需进行宫腔镜下简单的锚定操作，相比于宫腔镜下缝合LNG-IUS术的学习周期大大缩短。
综上所述，支架式LNG-IUS脱落问题的三种解决方案各有优缺点。在改善脱落率方面，文献报道显示，宫腔镜下的LNG-IUS缝合术（2.6%） [ 9 ]优于吉-曼组合，而环环相扣（LNG-IUS与金属环组合）的效果最差。由于对宫腔镜下的LNG-IUS锚定术的报道较少，目前尚无大规模的数据支持。于这种术式的固定方式与吉妮环相似，可以推测其脱落率与吉妮环或吉-曼组合相近。我国国土面积辽阔，各级医疗单位具备的医疗器械条件不同，各级医疗单位的临床医生所面临的临床实际情况各异。希望本文介绍的LNG-IUS锚定术能为不同情况下的脱落问题提供解决思路。
参考文献
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