2型糖尿病合并多种并发症1例
作者：牛希玲
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期代谢紊乱引起多系统损害，导致眼、肾、神经、血管等组织器官慢性进行性病变；病情严重或应激时、发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）。本文报道1例2型糖尿病伴视网膜病变、糖尿病周围神经病变，旨在提高本病应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及二甲双胍（Metformin）的认识，固定剂量复合制剂（FDC）的必要性。
临床资料
一、一般资料
患者，男性，70岁，因四肢麻木、蚁行感伴多饮、多食1个月余于2024-08-07入院。
现病史：1个月前患者无明显诱因出现多饮、多食，伴四肢麻木、蚁走感，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黄疸，前几日更换胰岛素为门冬胰岛素50 R，血糖控制仍不佳，现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以2型糖尿病收入我科。自发病来，患者神志清，精神差，饮食增多，睡眠差，大小便无异常，体重下降约5 kg。
既往史：有2型糖尿病病史20年，平素口服达格列净片10 mg 1次/d口服，门冬胰岛素30 R早18 U晚16 U，平素血糖控制在11 mmol/L（空腹）。无手术史。
个人史：无治游史，无吸烟、饮酒嗜好。
家族史：母亲及1弟患糖尿病，1妹体健。
体格检查：体温35.8℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）神志清，发育正常，营养中等，慢性病容，表情忧虑，自主体位，查体合作，四肢末梢浅感觉减弱。
二、检查
辅助检查：糖化血红蛋白10.4%，空腹血糖21.54 mmol/L，午餐前血糖15.8 mmol/L。尿常规：红细胞0，亚硝酸盐（-），蛋白质（-），葡萄糖4 mmol/L，白细胞0，异常红细胞0。四肢肌电图：1.糖尿病周围神经损害血尿素氮与白蛋白比值与2型糖尿病患者糖尿病周围神经病变的关联 [ 1 ]。
三、诊断与鉴别诊断
根据患者病史、症状体征及相关辅助检查诊断为：（1）2型糖尿病合并：①周围神经病变②眼底视网膜病变③血糖控制情况不佳；（2）高脂血症。
诊断依据：（1）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。美国糖尿病学会（ADA）已经将糖化血红蛋白作为诊断糖尿病的诊断标准。本例患者糖化血红蛋白定量测定10.4%。（2）空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。本例患者FBG（空腹血糖）：21.54 mmol/L。
鉴别诊断：
1型糖尿病《内科学（第九版）》 [ 2 ]：是由于胰岛中的细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏引起的糖尿病，它的临床症状与2型糖尿病相似，但发病年龄较早，发病速度较快。
库欣综合征《内科学（第九版）》 [ 2 ]：是一种由于肾上腺大量分泌糖皮质激素而引起的一种临床综合征，其症状也会出现血糖升高，且会出现满月脸、向心性肥胖等情况。
胰高血糖素瘤《内科学（第九版）》 [ 2 ]：是一种胰岛A细胞所患的肿瘤，会引起肿瘤细胞大量分泌胰高血糖素，导致患者出现血糖升高，体重减轻等。同时，胰高血糖素瘤会出现明显贫血情况，以及营养不良的表现。
四、治疗
给予该患者以下治疗：恩格列净对2型糖尿病患者血糖水平及胰岛素抵抗的影响；恩格列净治疗2型糖尿病合并射血分数保留的心力衰竭患者有效性和安全性分析（1）健康宣教，改善饮食结构、运动治疗。（2）二甲双胍恩格列净片0.5 g/5mg（0.5 g/5mg bid po），德谷门冬双胰岛素（早12 U晚14 U bid ih）控制血糖，硫辛酸（0.6g qd ivgtt）对症处理周围感觉异常。（3）定期监测血压、血糖 [ 3 , 4 ]。
五、治疗结果、随访及转归
患者血糖控制基本达标，视物模糊仍不能较好改善，但四肢浅感觉基本恢复正常。进一步转至专科继续诊治。
患者于2024年8月31日复诊测空腹血糖6.8 mmol/L，9月14日复诊测空腹血糖6.4 mmol/L，10月3日复诊测空腹血糖7.0 mmol/L，10月18日复诊测空腹血糖6.6 mmol/L。
讨论
本例患者为70岁老年男性，糖尿病病史20年，医学知识薄弱，遵医行为差，对于糖尿病的饮食及运动治疗措施执行不足，需要在医疗知识普及同时加强饮食及运动的管理。从该患者治疗中带来的启示：（1）糖尿病合并代谢综合征的临床特征分析：2型糖尿病发病病因不一定系胰岛素缺乏，现在口服降糖药可以覆盖糖尿病8重奏中的7种，对于2型糖尿病的治疗要根据患者年龄、体重、胰岛素水平、肝肾功能、糖尿病病程长短以及前期治疗历程，因为有很多年轻、肥胖的初发糖尿病患者，胰岛素分泌过多，用胰岛素控制血糖时容易出现低血糖，刺激患者进食量增多，体重进一步增加，更加重胰岛素抵抗，如此恶性循环，故而要求患者治疗个体化新型降糖药物SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的心血管获益研究进展 [ 5 , 6 ]；目前降糖方案中为其保留2024年美国糖尿病协会（ADA）推荐的具有肾脏获益的降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）恩格列净与一线降糖药二甲双胍缓释片的复方制剂可以覆盖2型糖尿病基础病理缺陷，直击多重病因。恩格列净联合二甲双胍通过直接和间接的作用机制，协同覆盖多重2型糖尿病基础病理缺陷，起到降低血糖作用，可以改善2型糖尿病患者血糖变异性，降糖效果好同时兼有降压、降体重，具有明确的靶器官保护，复方制剂减少口服药片数增加患者依从性。
本案例中70岁老年男性，既往20年糖尿病病史，使用胰岛素类似物预混（门冬30R）早18 U晚16 U餐前皮下注射控制血糖欠佳，在此基础上给于调整为双胰岛素，双胰岛素在老年糖尿病治疗路径图中位置提升，升级为起始胰岛素治疗的首选药物之一。双胰岛素在老年糖尿病患者中与门冬胰岛素30对比具有①糖化血红蛋白（HbA1c）控制相似1.3%和1.4%，②空腹血糖控制更优③总体/夜间确证性低血糖次数上更少等优势。对于长期糖尿病患者降糖治疗的原则：选择安全、简单的降糖方案，选择、简单、依从性较高的药物，降低多重用药风险，优先选择低血糖风险较低的药物。
血糖升高是心血管疾病的导火索，肥胖的人更易患心血管疾病，故而在控制血糖同时控制体重也是治疗过程中的重中之重，而生活行为方式改变是代谢性疾病治疗的基础，在慢性疾病治疗过程中做好五大处方应用，运动处方、营养处方、戒烟限酒处方、心里处方、药物处方的综合管理。
通过随访情况可以看到，患者在调整方案3个月的时间里，血糖得到平稳有效安全的控制：空腹血糖（FPG）保持在6.5 mmol/L以内，餐后2 h血糖（PPG）保持在8.1 mmol/L以内，并且实现血糖达标，期间未发生低血糖和胃肠道不良反应，药物耐受良好。此外，患者的血脂、体重等代谢指标均得到明显改善，患者和治疗团队对现有方案感到满意。
参考文献
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