首都医科大学附属北京天坛医院 韩如泉

神经外科麻醉是围手术期管理的核心领域之一。近年来，脑血流调节机制、血管活性药物的选择、脑损伤患者血液管理成为研究热点。本文基于近年来最新临床试验及前沿研究，系统梳理神经外科麻醉的关键进展，并展望未来发展方向。

1.脑血流自动调节机制与病理破坏

在颅脑损伤或蛛网膜下腔出血患者中，脑血流自动调节功能常受损，CBF被动依赖CPP波动。最新研究提示，维持CPP在50~70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可平衡脑氧供需，但个体差异显著。例如，慢性高血压患者脑血流下限可能上移至60 mmHg。因脑血流自动调节机制的破坏，不适当的过度通气虽可短暂降低颅内压，但可加重脑缺血，过度通气尤其在TBI急性期（伤后6 h内）应谨慎使用。

2.神经外科麻醉血管活性药物的选择与争议

颅脑手术中血管活性药物的合理选择需兼顾维持脑灌注与避免继发性损伤。综合血流动力学监测与病理生理特征，制定个体化血压管理方案是优化颅脑手术预后的关键。尼卡地平等钙通道阻滞剂及拉贝洛尔对CBF影响较小；硝普钠和硝酸甘油可显著降低CBF。去氧肾上腺素易穿透BBB，直接刺激脑血管α受体，导致微循环紊乱及氧摄取分数降低；麻黄碱对BBB完整性依赖较低；去甲肾上腺素对CBF的影响存在“双刃剑”效应——过度升压可能加重血脑屏障损伤。未来需更多RCT试验验证不同药物在特定病理状态（如颅高压、脑缺血）下的安全性。

3．脑损伤患者输血阈值与临床证据

近年来，颅脑损伤患者的输血策略成为神经外科麻醉和重症领域的研究热点。脑损伤患者的输血策略需平衡脑氧供需与输血相关风险。2024年发表的TRAIN、HEMOTION和SAHARA三项随机对照试验（RCT）分别针对不同脑损伤类型，探讨了宽松与限制性输血策略的临床效果。TRAIN试验发现宽松策略（血红蛋白<9 g/dL）较限制性策略（<7 g/dL）显著降低6个月不良神经功能预后风险（62.6% vs. 72.6%），且脑缺血事件减少35%。然而，HEMOTION试验显示，宽松策略（<10 g/dL）与限制性策略（<7 g/dL）在6个月神经预后上无显著差异，仅存活者的功能独立性评分部分改善。SAHARA试验同样未发现宽松策略在12个月改良Rankin量表评分上的优势。未来研究应聚焦于精准识别输血获益亚群，并探索多模态监测指导的个体化方案，以优化患者长期神经功能恢复。

4.急性创伤性凝血病（ATC）的干预

研究表明，约35.2%的TBI患者合并ATC，表现为纤溶亢进与血小板功能障碍。CRASH-3试验探讨了氨甲环酸（TXA）在TBI患者中的疗效与安全性。这项国际多中心RCT试验纳入超过1.2万例患者，结果显示，伤后3 h内使用TXA可降低头伤相关死亡率（18.5% vs. 19.8%），但未达统计学显著性。在预设敏感性分析结果提示TXA对轻中度TBI患者效果更显著（RR=0.78），而重度患者未见明显获益。Rowell等探讨了TXA在中重度TBI患者院前急救中的应用效果。这项多中心RCT试验纳入966例患者，结果显示，院前2 h内给予TXA组与安慰剂组在6个月格拉斯哥预后扩展评分（GOSE>4）上无显著差异（65% vs. 62%，P=0.16）。尽管未达到主要终点，但早期死亡率差异提示TXA或对特定亚组（如出血进展高风险患者）具有潜在价值。

神经外科麻醉的进步体现了从“经验医学”到“精准医学”的跨越。脑血流调控的机制深化、血液管理的循证优化及AI技术的赋能，共同构建了围手术期脑保护的新范式。未来，多学科融合与人才培养，未来麻醉医生需具备神经科学、生物工程与大数据分析的多维知识，将推动“精准麻醉”从概念走向实践。