天津市第一中心医院 喻文立

肝移植是治疗儿童终末期肝病的有效手段，随着外科技术的发展与围术期管理日趋成熟，肝移植患儿术后远期存活率不断提高。而肝移植围术期缺血再灌注（I/R）损伤、急性排斥反应、术后感染等仍是影响术后存活率的最主要因素，还会导致心、脑、肺、肾等远隔脏器损伤。本文旨在探讨儿童肝移植围术期器官损伤机制与保护策略。

1.肺损伤机制及保护策略

本中心对123例胆道闭锁患儿亲体肝移植临床资料分析发现，肝移植后急性肺损伤发生率为20.5%，术前血清白蛋白、胆红素水平及血肌酐均是肺损伤的高危因素。基础研究证实肝I/R后肺组织炎症反应加剧，单细胞测序显示肺单核细胞来源的巨噬细胞浸润增加，而T细胞应答受损，S100A8/A9参与肺损伤的先天免疫应答。采用生物信息学方法进行肺组织转录组测序提示肝I/R通过释放含microRNA-122的外泌体介导肺损伤。

    临床上已有多种方法进行围术期肺保护策略，本中心的一项临床试验发现，相较于VC模式，PCV-VG通气模式可降低术后肺部并发症发生率，减轻炎症反应。吸入麻醉药地氟烷可下调TLR4/RAGE/MyD88/NF-κB信号通路、减轻肺泡巨噬细胞凋亡而发挥肺保护作用此外，本中心还采用床旁肺部超声评估患儿术后肺部并发症，有助于及时发现并进行干预。

2.脑损伤机制及保护策略

本中心开展的一项前瞻性临床试验表明，脑损伤标记物从无肝期开始升高，新肝期1 h达峰值，肝移植术后14 d患儿智力发展指数及运动发展指数有所降低。动物模型证实肝I/R会使幼鼠血清脑损伤标志物浓度及海马组织TNF-α、IL-1β显著升高，术后1月远期学习记忆能力减退，机制研究发现外泌体作用于海马小胶质细胞引发幼鼠脑损伤，具体的作用物质仍有待探索。

基于基础和临床研究，本中心通过术中脑电监护系统监测肝移植患儿脑电信号的变化，发现爆发性抑制可能会延长手术时间和ICU住院天数，甚至导致术后谵妄，而BIS监测的脑电图波形和频谱图能够分析和预测爆发抑制。

3.心肌损伤机制及保护策略

本中心研究发现，儿童肝移植术中心肌损伤标记物及炎症因子从无肝期开始升高，围术期心血管不良事件发生率高达51.7%。地氟烷、右美托咪定对亲体肝移植患儿有心肌保护效应，其机制可能与抑制炎症反应、氧化应激反应等有关。

4.肾损伤机制及保护策略

研究发现，儿童肝移植肾损伤的发生率可达40.18％，再灌注早期严重的心肌抑制、心排量和血压明显下降是术后AKI发生的独立危险因素。术中采用mostcare进行心排量目标导向性循环管理，可明显降低术后AKI的发生率。

5.总结与展望

肝移植患儿的手术年龄是生长发育的快速发育时期，当受到创伤、手术等外界因素刺激时，极易造成损伤甚至产生远期后遗症。因此，本中心结合临床研究、基础研究发现，肺、脑、心、肾等重要脏器均发生损伤，影响患儿远期预后。未来围绕儿童肝移植围术期多脏器保护，需要结合大样本临床试验，搭建临床决策大数据模型，提升儿童肝移植围术期器官保护水平。