今年伊始，平台发布了一篇题为《仅需6步！判读心电图的步骤和思路总结全在这了》的文章，受到广大读者的好评、转发。然而，单一掌握判读步骤和思路还远远不够，牢记异常的心电参考图也是临床工作中不可或缺的一环。为了帮助大家更好地应对值班时可能遇到的各类异常心电图，本文特别盘点了一些常见异常心电图的特征与识别要点。

心肌梗死

心肌梗死的部位主要根据心电图坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出判断。前间壁梗死时，异常Q波或QS波主要出现在V₁~V₃导联（图1）。

图1 急性前间壁心肌梗死

图2 急性下壁心肌梗死伴二度房室传导阻滞

图3 急性广泛前壁心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死（图4）是指2个或2个以上相邻的导联出现ST段抬高（ST段抬高的标准为：在V₂、V₃导联男性抬高≥0.2 mV，女性抬高≥0.15 mV，在其他导联男、女性抬高≥0.1 mV）。

图4 ST段抬高型心肌梗死

期前收缩

1.室性期前收缩

心电图表现：①期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；②期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常＞0.12 s，T波方向多与QRS的主波方向相反；③往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍（图5）。

图5 室性期前收缩

2.房性期前收缩

心电图表现：①期前出现的异位P′波，其形态与窦性P波不同；②P'R间期＞0.12 s；③大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距＜正常PP间距的两倍（图6）。

图6 房性期前收缩

3.交界性期前收缩

心电图表现：①期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；②出现逆行P′波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波群之前（P′R间期＜0.12 s）或QRS波群之后（RP′间期＜0.20 s），或者与QRS相重叠；③大多为完全性代偿间歇（图7）。

图7 交界性期前收缩

扑动与颤动

1.心房扑动

心电图特点：正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F 波），多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240~350次/min，大多不能全部下传，常以固定房室比例（2∶1或4∶1）下传，故心室律规则（图8）。

 图8 心房扑动

2.心房颤动

心电图特点：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显；心房颤动波可较粗大，亦可较细小；房颤波的频率为350~600次/min；RR绝对不齐，QRS波一般不增宽（图9）。

注：A.颤动波较粗大；B.颤动波较细小

图9 心房颤动

3.心室扑动

心电图特点是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200~250次/min，心脏失去排血功能（图10）。

图10 心室扑动

4.心室颤动

心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率为200~500次/min（图11）。

图11 心室颤动

传导阻滞

1.一度房室传导阻滞

心电图主要表现为PR间期延长。成人若PR间期＞0.20 s（老年人PR间期＞0.22 s），或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04 s，可诊断为一度房室传导阻滞（图12）。PR间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需相适应。

图12 一度房室传导阻滞

2.二度房室传导阻滞

心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。

（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞（称Morbiz Ⅰ型）

心电图表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后重复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室传导阻滞的程度，例如4∶3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传（图13）。

图13 二度Ⅰ型房室传导阻滞

（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞（称Morbiz Ⅱ型）

心电图表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群（图14）。一般认为，绝对不应期延长为二度Ⅱ型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。

图14 二度Ⅱ型房室传导阻滞

3.三度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞（图15）。发生三度房室传导阻滞时，心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率。

图15 三度房室传导阻滞