曾经大多数经历自然分娩的女性，对分娩的痛苦都是难以忘怀的，甚至是“刻骨铭心”的“至暗时刻”。推行分娩镇痛，将舒适与尊严还给产妇，是舒适化医疗的最佳体现。

作者介绍

麻醉科 申琰琰（左），产科 王苗（右）

北京大学国际医院

患者37岁，主因“停经39周，规律下腹痛3 h”入院。平素月经规律，根据孕早期超声核对孕周无误，孕期规律规范产检，口服药物血压控制满意。身高164 cm，体重68 kg，孕期增重11 kg。因前次剖宫产术后疼痛，且有三胎计划，此次妊娠有较强烈阴道试产意愿。

既往史：2年前孕期发现亚临床甲状腺功能减退，现口服左甲状腺素钠片治疗，监测甲功正常。

生育史：G1P1，2年前孕39+周自然临产，因剧烈疼痛、血压升高于当地医院中转剖宫产，新生儿出生体重3000 g，手术顺利，术中出血200 ml，术后恢复良好。

体格检查：血压138/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率85次/min，宫高32 cm，腹围93 cm，估计胎儿体重3200 g，骨盆测量正常，坐骨结节间径9 cm。

产科评估

患者前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；本次妊娠无前次剖宫产指征，也未出现新手术指征；距离前次剖宫产间隔大于18个月；胎儿头位，估计胎儿中等大小，骨盆测量正常；超声提示子宫下段肌层连续，辅助检查合格。经评估，患者具备阴道试产条件，请麻醉科评估。

麻醉评估

患者心电图正常，UCG显示三尖瓣少量反流；血常规：血红蛋白110 g/L，血小板168×10⁹/L，生化、凝血功能大致正常；服用左甲状腺素钠片125 μg，1次/d，拉贝洛尔100 mg，2次/d；既往椎管内穿刺史，穿刺顺利，穿刺点范围内无炎症、感染及瘢痕等；孕期无腰痛及下肢麻木等，椎体无压痛。

1.持续胎心监测：胎心监护异常是子宫破裂较典型的征象，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速时，应及时进行处理。

2.动态体征监测：关注患者不适症状及生命体征，确保能尽早识别子宫破裂。较典型症状包括：宫缩间期持续存在的严重腹痛、子宫瘢痕部位持续压痛及反跳痛、异常阴道出血、血尿、之前有效的宫缩活动停止、胎先露部位升高等。

3.多学科协作：24 h专职麻醉医生、多学科应急小组。

4.产房手术室：产房内置有手术室，通过预留硬膜外导管直接实施麻醉，可迅速实现5 min剖宫产。

待产阶段

体格检查：宫颈消平，宫口开大1 cm。胎心监护Ⅰ类图形。考虑已临产，备悬浮红细胞2 U，开放静脉通路，留置尿管，持续心电监护，做产后出血及子宫破裂应急准备并呼叫麻醉医生到场行分娩镇痛。

“不同时机分娩镇痛在瘢痕子宫产妇阴道分娩中的应用”研究显示，于宫口开大1~2 cm实施镇痛相较于宫口开大2~3 cm及＞3 cm而言，虽其第1产程有所延长，但胎儿娩出后1 min及5 min Apgar评分明显更高，且各组别在中转剖宫产、先兆子宫破裂和产后出血方面均无显著差异。

拟定镇痛管理策略

第1产程：硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）+程控硬膜外间歇脉冲注入（PIEB）+硬膜外自控镇痛（PCEA）。

试验量2%利多卡因3 ml，0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，负荷剂量15 ml，脉冲剂量6 ml/45 min，患者自控镇痛（PCA）剂量8 ml/次。

第2产程：会阴神经阻滞+半坐位PCEA+PIEB。

脉冲剂量8 ml/45 min，PCA剂量8 ml/次。

第3产程：给予1%利多卡因10 ml助娩胎盘。

第1产程

采用既定镇痛方案进行分娩镇痛。

镇痛后6 h产妇宫缩时下腹部疼痛明显，血压升高。体格检查示血压145/85 mmHg，心率85次/min，尿色清亮，子宫轮廓清晰，子宫下段无压痛，宫口开大7 cm，胎儿头部位置S+1，胎位左枕前位（LOA），羊水清亮。辅助检查，胎心监护为Ⅰ类图形，床旁超声示子宫肌层连续，未见游离液，血红蛋白较前无明显变化，排除子宫破裂，考虑宫缩痛，请麻醉医生协助疼痛管理。

图1 产程中镇痛及运动阻滞情况

麻醉医生会诊考虑，产妇此次疼痛部位为下腹部、会阴及肛周，且酸胀感剧烈，双侧无明显差异，考虑为宫缩和胎儿压迫骨盆引起的疼痛。在排除子宫破裂的前提下，调整镇痛方案：手推1%利多卡因10 ml，8 min后疼痛逐渐缓解，调整药液浓度为0.15%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，帮助产妇坐起后进行PCA 8 ml，VAS评分逐渐降至1分，血压恢复正常，产妇重拾信心，再次要求顺娩，间断入睡。

镇痛后8 h产妇便意明显、生命体征平稳，体格检查示宫口已开全，胎儿头部位置S+2，胎位LOA。产科医生指导产妇用力，同时麻醉医生在场协助第二产程疼痛管理。

第2产程

第2产程镇痛模式选择“会阴神经阻滞+半坐位PCEA+PIEB”，药物选择采用0.15%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，脉冲剂量8 ml/45 min，PCA剂量8 ml/次。

分娩镇痛下高半卧位（抬高床头60°）的应用可以有效地缩短第2产程，促进阴道自然分娩，减少产后出血量，减少会阴损伤；会阴神经阻滞能够更有效地缓解分娩疼痛，缩短产程，减少会阴损伤，保护会阴完整性；全程的PCEA+PIEB能够将VAS评分控制在1~2分。

胎儿娩出顺利，无脐带绕颈，体重3280 g，身长49 cm，Apgar评分1 min、5 min、10 min均为10分。

第3、4产程

经硬膜外导管手推1%利多卡因10 ml，以备手取胎盘。15 min后胎盘自然娩出，脐带扭转18周，宫颈无裂伤，会阴Ⅱ度裂伤，产时出血不多。分娩过程中，患者生命体征平稳，痛感轻。常规缝合伤口，产后继续监测血压及出血情况。

图2 产程回顾

一、产痛的来源及特点

1.宫缩引起的疼痛

位置：下腹部、背部。

特点：早期疼痛主要集中在T_11~12，后期则转移到T₁₀~L₁。

2.胎儿压迫骨盆引起的疼痛

位置：会阴、肛门。

特点：主要在S_1~4区域感受到疼痛。

3.胎儿通过时，扩张和拉长产道所引起的疼痛

位置：下骶部、肛门，甚至大腿。

特点：疼痛主要集中在T₁₀以下。

二、镇痛方案的要点

1.低浓度：0.1%罗哌卡因，镇痛满意度高。

2.高容量：0.1%罗哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼，背景剂量EV90为9 ml。

3.少阿片：仅应用少量舒芬太尼，胎盘内血药浓度极低，镇痛效果更佳。

4.脉冲式给药：PIEB模拟硬膜外手推给药，优于持续硬膜外输注。

5.可全产程给药：在产程的任何阶段，均可开始实施分娩镇痛。

三、我国生育现状

我国是一个高剖宫产率国家，全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究数据显示我国剖宫产率高达54.47％，个别医院甚至高达70%。惧怕疼痛是无指征剖宫产的主要原因之一。我国生育政策调整后，大众对于分娩有了更理性的思考，不再盲目追求剖宫产，剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）成为部分孕妇的选择。

四、TOLAC

2016年TOLAC共识建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足麻醉需求。

TOLAC的早期分娩镇痛具有以下优势。

1.减轻孕妇疼痛、同时减少术后出血，且对产妇心理健康有正向支持作用。

2.早期分娩镇痛能够增加产妇阴道分娩的信心，鼓励其选择TOLAC，且不会增加并发症的发生率，如掩盖子宫破裂的症状和体征。

3.安全可靠，因有留置的硬膜外导管，一旦发生先兆子宫破裂或子宫破裂，可通过导管快速实施硬膜外麻醉，为及时抢救提供保障。同时胎儿娩出时间的缩短可在一定程度上避免全麻剖宫产。

TOLAC的成功率各国报道不一，为60%~80%。在产科与麻醉科的协作努力下，北京大学国际医院剖宫产术后阴道试产成功率94.4%。2024年VBAC成功率更高达97%。相信分娩镇痛这道“文明之光”，一定会穿透黑暗，照耀在更多的准妈妈的身上。梦虽远，追则能达；愿虽艰，持则可圆。