撰稿|解放军总医院第四医学中心 李冀军

蛋白质结合尿毒症毒素（PBUTs）是一类分子量较小的尿毒症毒素，这类毒素的特点是可与蛋白质结合，蛋白质结合率超过80%，血中游离水平较低。

常见的PBUTs主要包括硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚、马尿酸和吲哚乙酸等。PBUTs在CKD患者体内蓄积可导致一系列全身性效应，可对各种组织产生有害影响。已有研究证实，PBUTs在引发肾纤维化、血管钙化、贫血、外周动脉疾病、骨病、胰岛素抵抗、营养不良和免疫系统缺陷等方面具有不良影响，和终末期肾病患者较高的心血管疾病病死率相关联。

由于血中游离的PBUTs浓度低，肾替代疗法难以对其进行有效清除。传统的基于溶质弥散和对流原理的透析技术，如血液透析和腹膜透析，由于其高蛋白结合性质，在去除PBUTs方面的效果有限。透析时长和残余肾功能的维持是提高毒素清除的关键因素。On-line血液透析滤过和中截留量透析器的应用代表了提高透析疗效的重要进展，但这些方法仍不足以有效清除PBUTs。吸附疗法和白蛋白竞争置换剂的使用为更有效地去除PBUTs带来了新的希望。

吸附膜是将吸附填料颗粒与传统高分子材料混合而成，具有吸附和膜分离的双重功能，其中不同性质的纳米颗粒（活性炭、沸石、金属有机框架等）被纳入膜的聚合物基质中，产生出能够吸附PBUTs的混合基质膜（MMMs）。在过去的十年中，由聚合物聚醚砜/聚乙烯吡啶酮与活性炭（AC）颗粒共混而成的双层MMMs得到了广泛的研究，并逐渐迭代更新。先是双层平板膜，随后不久又生产了三种不同类型的中空纤维。血液在纤维内部循环，透析液在纤维外部，游离的PBUTs通过MMMs时，小分子毒素被膜内的AC颗粒吸附，达到清除目的。最近，又制备出了由外向内过滤的双层中空纤维，其中血液在中空纤维的外部流动，而透析液在腔内流动。与目前的合成膜相比，在去除PBUTs方面表现出更好的效果。但吸附材料的生物相容性仍然是一个令人担心的问题，必须进行进一步的研究，以了解并改进对血浆蛋白、白蛋白、血小板等重要血液成分的影响。

白蛋白竞争置换剂的特点是与白蛋白的结合力更强，可通过竞争性结合，将部分PBUTs从白蛋白结合位点上置换下来，提高这些小分子毒素在血中的游离浓度，从而促进其通过透析进行清除。目前在研究阶段的置换剂主要包括布洛芬、呋塞米、色氨酸、非酯化脂肪酸和丹酚酸等。布洛芬是一种非甾体抗炎药，白蛋白结合能力强，可以通过静脉输注的方式在透析期间使用，可有效地置换下白蛋白中的PBUTs。已经有体外试验和体内验证性试验证实其有效性，可以使硫酸吲哚酚及硫酸对甲酚的清除增加2.4倍，但体内长期使用会带来胃肠道和肾脏并发症等风险，还不能应用于临床常规治疗。

目前已开发出以整体不对称单相杂化膜为特征的竞争结合膜，将布洛芬嵌入纤维素膜，与之共价结合。竞争透析膜的发展提供了新的治疗角度，它清除PBUTs能力增加了1.2倍，略低于布洛芬输注的效果，较少潜在的临床风险，但该方法仍处于早期评估阶段，需要进一步的研究来证实其去除PBUTs的能力。然而，它们为智能、毒素竞争的透析膜的发展提供了新的趋势。