杨沿浪教授：从机制到临床，IgA肾病管理及肾性贫血治疗全景透视
免疫球蛋白A（IgA）肾病是世界范围内常见的原发性肾小球肾炎，也是导致慢性肾脏病（CKD）和肾功能衰竭的主要原因。这种疾病以IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特征，导致肾小球基底膜的免疫介导损伤，从而引起血尿、蛋白尿和肾功能不全。而肾性贫血是CKD的常见并发症，可发生在早期，并随着病情发展而逐渐恶化。肾性贫血的发生与肾脏功能下降导致促红细胞生成素（EPO）生成减少密切相关，同时炎症状态和铁代谢异常也会加重贫血。值得注意的是，晚期CKD或透析患者中，肾性贫血的发病率高达90%，严重影响患者的生活质量和预后。医路肾康诚挚邀请皖南医学院弋矶山医院杨沿浪教授，分享IgA肾病的疾病管理，以及相关肾性贫血的治疗进展。
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IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致CKD和终末期肾病的主要原因之一。请您谈一谈，当前IgA肾病的诊疗现状如何？临床上还存在哪些未满足的需求？
杨沿浪教授：IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，其临床进展可导致CKD甚至终末期肾病（ESRD）。该病的流行病学特征存在显著地域差异：在亚太地区，40%～50%的CKD患者由IgA肾病引起，而北欧高加索地区为5%～10%。值得注意的是，亚太地区约20%的IgA肾病患者最终进展至ESRD。
目前IgA肾病的治疗仍处于持续优化阶段，现行标准治疗方案为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。临床实践中，部分IgA肾病患者存在一个普遍疑问：为何在仅表现为蛋白尿和/或血尿而无高血压的情况下，医师仍使用RAAS阻滞剂？根据现行临床指南推荐，对于IgA肾病患者，即使未合并高血压，仍建议采用RAAS阻滞剂治疗，以降低蛋白尿水平与延缓估算肾小球滤过率下降。
此外，SGLT2抑制剂的肾脏保护作用已通过多项随机对照试验（如DAPA-CKD亚组分析）证实。该类药物虽最初用于糖尿病治疗，但现有证据表明其可显著延缓CKD（包括非糖尿病肾病）的进展，这一效应在IgA肾病患者中同样明确。但是目前RAAS阻滞剂和SGLT2抑制剂的使用，并不能完全的抑制IgA肾病的进展。
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近年来，IgA肾病的治疗领域不断有新的进展。除了传统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等治疗外，环孢素A在治疗激素抵抗或依赖的IgA肾病患者中显示出一定的疗效。请问您如何看待这些新药物对IgA肾病治疗格局的影响？
03
肾性贫血是CKD的常见并发症，以您的临床经验，请问CKD患者中肾性贫血的发病情况如何？对于CKD患者肾性贫血的筛查策略是怎样的？
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作为低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）类药物，罗沙司他通过模拟低氧环境，促进内源性EPO的产生和铁的吸收与利用，纠正肾性贫血。请问您如何看待罗沙司他在肾性贫血治疗中的价值和临床应用前景？
杨沿浪教授：肾性贫血的治疗经历了从单纯输血到红细胞生成刺激剂（ESAs）应用的演进过程，但目前临床实践中仍存在治疗不足的情况。传统ESAs治疗虽能改善贫血，但存在诸多局限性，包括可能引发或加重高血压、增加心血管事件风险以及在肿瘤患者中的应用受限等问题。
近年来，HIF-PHI如罗沙司他的问世标志着肾性贫血治疗进入新阶段。这类药物通过模拟低氧环境，一方面促进内源性促红细胞生成素合成，另一方面通过抑制铁调素的表达，改善功能性缺铁状态。功能性缺铁是肾性贫血的重要机制，其特征是铁调素过度表达导致铁在肠道细胞和单核巨噬细胞系统内滞留，而HIF-PHI可有效纠正这一病理过程。临床实践表明，罗沙司他不仅能有效地改善贫血，还避免了ESAs相关的不良反应，在更广泛的患者群体中展现出良好的安全性和疗效。尽管目前肾病质控体系已将贫血达标作为重要评估指标，但现有的短效和长效ESAs制剂在纠正肾性贫血方面仍不尽如人意。HIF-PHI类药物的应用为改善患者预后、延长生存期提供了新的治疗选择。
编辑 | 梁梦秋
审核 | 孙阿敏
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