2025版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》近期更新发布，指南第11章对慢性肾脏病（CKD）与风险管理进行了修订，现对相关内容进行解读。

汪年松教授

撰稿|上海交通大学医学院附属第六人民医院肾内科 王葳 汪年松  

1、筛查：

推荐意见11.1a：对于病程≥5年1型糖尿病患者，以及所有2型糖尿病（T2DM）患者（无论采取何种治疗方式），均应评估其肾功能，即检测随机尿白蛋白与肌酐比值（UACR）以及估算肾小球滤过率（eGFR）[B]。

推荐意见11.1b：对于已确诊CKD的患者，应根据其所处的肾病分期，每年对尿白蛋白（如UACR）和eGFR进行1至4次的监测[B]。

在糖尿病患者中，CKD的发病情况较为普遍，20%~40%的糖尿病患者会发展为CKD。1型糖尿病患者通常患病10年后发生CKD，最常见在确诊1型糖尿病后的5~15年出现。T2DM患者确诊时就可能已存在CKD。因此对于糖尿病患者的肾功能评估和监测尤为重要。一旦确诊糖尿病肾病（DKD），应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断患者CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率。

2、监测：

推荐意见11.4b修订：明确在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）时，需在常规随访及起始治疗或剂量调整后7~14天内监测血清肌酐水平、血清钾水平、使用利尿剂时定期监测低钾血症[B]。

应每年对蛋白尿和eGFR进行监测，以便能及时诊断和监测CKD的进展情况，监测包括急性肾损伤在内的叠加性肾脏疾病，评估CKD并发症的风险，合理调整药物剂量，并确定是否需要转诊至肾病科。

接受利尿剂治疗的患者，应监测其血清钾水平，因为这些药物可能会导致低钾血症，导致心血管疾病风险和死亡。

对eGFR＜60 ml/（min·1.73 m²）且正在服用ACEI、ARB或MRA的患者，应定期检测血清钾水平。应核实其用药剂量，尽量减少其接触肾毒性物质（如非甾体类抗炎药和碘化造影剂）的机会，并对是否存在潜在的CKD并发症进行评估。

推荐意见11.3新增：优化血压管理（目标为血压＜130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），减少血压波动，以降低CKD发病风险或减缓其进展速度，同时降低心血管疾病的风险[A]。

推荐意见11.4c：对于血压正常、UACR正常且eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用ACEI或ARB来进行CKD的一级预防[A]。

对于糖尿病患者，唯一经证实可用于CKD一级预防的干预措施是控制血糖和血压。2025版ADA指南不建议仅为了预防CKD的发生而常规使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂。没有证据表明，在没有高血压或蛋白尿的情况下，任何干预措施能够预防CKD的发生。

1、营养干预

推荐意见11.8更新：对于非透析依赖的G3期或更晚期CKD患者，蛋白质摄入量应与普通人群一样，为每日0.8 g/kg体重[A]。对于接受透析治疗的患者，应考虑每天摄入1.0~1.2 g/kg体重，因为对于部分接受透析治疗的患者而言，蛋白质能量消耗是一个主要问题[B]。

对于处于3~5期非依赖透析的CKD患者，每日饮食中的蛋白质摄入量应为0.8 g/kg体重，较高水平的膳食蛋白质摄入量（蛋白质提供的热量＞每日总热量的20%，大于每天1.3 g/kg）与蛋白尿增加、肾功能更快丧失及心血管疾病死亡率上升相关，应避免高蛋白摄入。透析患者应为每天1.0~1.2 g/kg。限制膳食钠的摄入（＜2300 mg/天）有助于控制血压并降低心血管疾病风险。根据个人情况调整膳食钾的摄入量，以控制血清钾浓度。关于膳食钠和钾摄入量的建议，应根据患者的合并疾病状况、用药情况、血压水平以及实验室检查数据进行个性化调整。

2、降低尿蛋白

推荐意见11.7更新：治疗目标是使患有CKD且尿蛋白排泄量在300 mg/g的患者的尿白蛋白降低30%，以减缓CKD的进展[B]。

患者应通过控制血糖、血压、戒烟、减重、改变饮食习惯（减少盐摄入和/或蛋白质摄入）及使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、MRA或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）等措施降低蛋白尿。

3、使用具有心肾保护获益的药物

推荐意见11.4a修订：对于患有糖尿病和高血压的非妊娠患者，应将ACEI或ARB滴定至最大耐受剂量，以CKD进展并减少心血管事件[A]。

推荐意见11.5a：对于T2DM合并CKD患者，建议使用SGLT-2抑制剂，以降低eGFR≥20 ml/（min·1.73 m²）患者的CKD进展和心血管事件[A]。

推荐意见11.5b更新：为降低T2DM合并CKD患者的心血管风险和肾病进展，建议使用GLP-1 RA[A]。

推荐意见11.5c：为降低CKD合并白蛋白尿患者的心血管事件和CKD进展，建议使用非甾体类MRA[如果eGFR≥25 ml/（min·1.73 m²）]。应监测血钾水平[A]。

推荐意见11.6新增：指出对于有生育潜力的性活跃个体，若未使用可靠避孕措施，应避免使用妊娠期可能有害的抗高血压药物，并在受孕前和妊娠期改用被认为更安全的药物[B]。

2025版ADA指南以改善心肾结局为主导，以降低T2DM高危患者的心肾风险作为糖尿病治疗目标。提出改善糖尿病合并CKD患者预后的综合措施，即在生活方式干预下，一线使用SGLT-2抑制剂、二甲双胍以及最大耐受剂量的RAS抑制剂；如需达到个体化血糖控制目标，则加用GLP-1 RA；若白蛋白与肌酐比值≥30 mg/g且血钾正常，加用非甾体类MRA。