一、一般资料

患者，女，70岁，主诉“反复胸闷、气促5年，再发加重1 d”。

现病史（2024年6月20日）：患者5年来胸闷、气促反复发作，在活动后症状明显，静息亦可发作，持续数分钟至数十分钟不等，休息后可缓解。1 d前，患者无明显诱因再发加重，一般体力活动明显受限。发作时伴有胸痛，疼痛放射至肩背部，同时伴有头昏和乏力。休息数十分钟后症状可缓解。

既往史：10年糖尿病病史，长期口服二甲双胍控制血糖，自诉血糖控制可。10年高血压病史，血压峰值达200/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服沙库巴曲缬沙坦降压，自诉血压控制可。1994年接受阑尾切除手术，有7年慢性浅表性胃炎伴胃糜烂及十二指肠球炎病史，9年颈椎病病史，20年腰椎间盘突出病史。

家族史：母亲患高血压，两位兄长因心肌梗死去世。

过敏史：自诉对谷红注射液过敏。

二、检查

既往检查情况

2023年1月26日：

心电图：窦性心律，胸前导联ST-T改变。

冠状动脉造影：左冠状动脉前降支近段存在中度狭窄，狭窄率为40%～50%，前向血流为Ⅱ～Ⅲ级。左冠状动脉回旋支近段可见轻到中度狭窄，血流缓慢。右冠状动脉近段可见轻度狭窄斑块形成，呈现Ⅱ～Ⅲ级缓慢血流。冠状动脉血流储备分数（FFR）检测显示，前降支和回旋支的FFR均为0.95，未见明显的冠状动脉主血管狭窄导致的心肌缺血。冠状动脉微血管阻力指数（IMR）显著升高，前降支的IMR高达40.3，回旋支的IMR为32.6，提示存在冠状动脉微循环障碍。

2023年2月2日：

心电图：窦性心律，胸前导联ST段改变，T波较前稍改善。

本次入院检查情况（2024年6月20日及以后）

体格检查：身高158 cm，体重74 kg，BMI 29.64 kg/m²，血压142/90 mmHg，心率65 次/min，慢性病容，高枕卧位。心肺腹查体无特殊，双下肢无水肿。随机末梢血糖6.6 mmol/L。

心电图：窦性心律，胸前导联ST段轻微改变。

血糖监测：6月20日至7月3日血糖于3.9～10.2 mmol/L波动，期间发作低血糖。

心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣微量反流。

胸部CT：较前无明显改变。

全腹增强CT：肝硬化改变，肝S8段小囊肿；腹主动脉壁钙化，腹主动脉附壁血栓并部分小溃疡形成；右侧髂总动脉扩张并附壁血栓形成。

6分钟步行试验：首次无法配合完成。

睡眠监测：总睡眠时间为8 h55 min，睡眠效率为82.2%，夜间平均氧减饱和度指数为16.3，夜间平均血氧饱和度为96.4%，最低血氧饱和度为78.4%。患者存在轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征伴重度低氧血症。

三、诊断

原诊断（2023年1月26日——2月2日）：冠状动脉粥样硬化性心脏病；原发性高血压Ⅲ级（很高危组）；2型糖尿病；血脂异常；颈动脉斑块；支气管扩张并感染；慢性胃炎。

现诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病+缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病，加拿大心血管协会心绞痛分级Ⅲ级；原发性高血压Ⅲ级（很高危组），纽约心脏病协会心功能Ⅲ级；2型糖尿病；血脂异常；肥胖症；睡眠呼吸暂停低通气综合征；颈动脉硬化伴斑块形成；腹主动脉硬化伴溃疡及血栓；髂总动脉硬化伴扩张及血栓。

四、治疗

药物治疗（2023年1月26日——2月2日）：铝镁匹林片114 mg，1次/d；瑞舒伐他汀10 mg，每晚1次；沙库巴曲缬沙坦50 mg，2次/d；二甲双胍0.5 g，2次/d；尼可地尔5 mg，3次/d；泮托拉唑肠溶片40 mg，1次/d。

治疗调整：

危险因素控制：冠心病二级预防，继续使用抗血小板药物（如铝镁匹林）预防心血管事件发生；控制体重；使用沙库巴曲缬沙坦和二甲双胍来控制血压和血糖；使用依洛尤单抗控制血脂。

针对冠状动脉微血管功能障碍的治疗：硝酸异山梨酯输注，尼可地尔口服，体外反搏及中成药麝香保心丸治疗。

五、治疗结果、随访及转归

治疗调整后转归：

6分钟步行试验：达168 m。

出院指征：临床症状缓解，出院进一步明确肝硬化原因。

长期随访：控制危险因素，心脏康复治疗。

本例患者的诊疗思维见图1。

本次诊疗强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体症状、体质和生活习惯制定了治疗方案，有助于提高治疗效果，减少不必要的治疗风险。

在诊疗过程中重视对患者的全面评估，不仅关注了其心血管疾病本身，还综合考虑了患者的呼吸系统、代谢状态等多个方面，以确保治疗方案能够全面覆盖患者的健康需求。

在治疗策略上，本次诊疗强调了控制心血管疾病危险因素的重要性，如高血压、糖尿病和血脂异常等。通过有效的危险因素控制，减缓了疾病进展，降低了心血管事件发生风险，这对改善患者的长期预后至关重要。

诊疗中，对患者进行了全面的中医辨证，考虑到中成药的适应证、药物成分以及患者的体质和耐受性。麝香保心丸具有芳香温通的功效，其成分如麝香和冰片等，对于改善患者的胸闷、气促等症状具有积极作用，且其冰片含量适中，对胃肠道的不良反应较小，适合患者长期使用。诊疗中在选择麝香保心丸时，参考了临床指南和专家共识，确保了治疗的科学性和合理性。同时，也考虑了中成药与西药的协同作用，以增强整体治疗效果。

本次诊疗在处理老年女性缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病方面表现突出，在诊断和治疗策略上，通过西药和中成药的结合，取得了良好的治疗效果。

建议在患者使用麝香保心丸后，进一步采用西医的诊断手段或评估方法来证明治疗的改善效果。可考虑再次进行冠状动脉微循环阻力检测，或者采用无创的评估方法以获得更多客观的诊断依据，从而更好地理解治疗效果并指导后续治疗。